MATERIELS ET METHODES
II. Diagnostic de l’ictère
2. Diagnostic biologique de l’hyper bilirubinémie
La biologie a une place primordiale dans la prise en charge de l’ictère néonatal, un dosage biologique de la bilirubinémie est recommandé chez tout nouveau-né en cas de présence de facteurs de risque : (42)
- Antécédents familiaux de maladie hémolytique.
- Age gestationnel <38 SA.
- Situation d’incompatibilité ABO ou autres (rhésus, sous-groupes) ou recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) maternelles positives dans le dernier trimestre de grossesse.
- Ictère apparu dans les 24 premières heures de vie.
- Devant un taux de bilirubine transcutané/Age >75eme percentile. (43) (Figure :35)
- Allaitement maternel exclusif avec perte pondérale dépassant 8%.
- Bosse séro-sanguine ou hématomes.
Figure 37 : Hyperbilirubinémie néonatale en fonction de l’Age
Dans notre série, nous avons retrouvé les facteurs de risque suivants :
- la prématurité dans 18% des cas alors que l’étude de Errguig (CHU Mohammed VI de Marrakech 2013-2014) (9) a montré que la prématurité occupe 23.21% des nouveau-nés.
- l`apparition précoce des ictères avant 24 heure de vie est observée chez un quart des nouveau-nés, ces résultats sont comparables à ceux obtenus par MUTOMBO (14) au Congo avec 31,2% et par GHOMARI (15) à Tlemcen avec
Age (heures) Estimation en umol/l Estimation en mg/l 12 ≥ 100 ≥ 60 18 ≥ 120 ≥ 70 24 ≥ 140 ≥ 80 30 ≥ 160 ≥ 95 36 ≥ 180 ≥ 105 42 ≥ 200 ≥ 120 48 ≥ 220 ≥ 130 >48 ≥ 240 ≥ 140
Tableau 12 : Indications d’une évaluation biologique de l’ictère chez le nouveau-né à terme ou près terme en fonction de l’estimation du taux de bilirubine par le
Bilirubinométre transcutané.
Le dosage de la bilirubine totale reste l'examen clé pour diagnostiquer l'ictère et sa sévérité et sur lequel repose la décision thérapeutique. Il se base sur le dosage de la bilirubine et ses composants (bilirubine totale, directe et indirecte) au laboratoire par la méthode de diazotation.
Le sérum prélevé doit être conservé de la lumière jusqu’ au dosage. Le dosage de bilirubine standard ne tient pas compte de la forme liée et non liée à l'albumine.
Le prélèvement sanguin peut se faire au niveau de la veine. L’échantillon capillaire est également valable.
On considère qu’il y’a hyperbilirubinémie non conjuguée pathologique lorsque le taux de bilirubine est (45) :
- Supérieure à 10 % du poids du corps pour un enfant de poids de naissance < 2500g (Exemple : 150 mmol/l pour un enfant de 1500 g). - Supérieur à 250 mmol/l pour un nouveau-né de poids de naissance
>2500g
- Hypérbilirubinémie sévère : la bilirubinémie totale dépasse 340 mmol/L dans les 96 premières heures de vie (nouveau-né à terme) ou 420 mmol/l après 96 heures. Cette hyperbilirubinémie est « à risque neurologique » (46)
- L’ictère cholestatique ou hyperbilirubinémie conjuguée est définie par une valeur de bilirubine conjuguée supérieure à 17 μmol/l indépendamment de la valeur de bilirubine totale. (47)
A côté du dosage du taux total de la bilirubine, celui de la bilirubine non liée à l'albumine par une technique à la peroxydase permet de mieux juger de la sévérité de l'hyperbilirubinémie et discuter l'administration de l'albumine. Cependant plusieurs facteurs sont susceptibles d'augmenter le taux de bilirubine
Les taux de bilirubine totale à l’admission ont été supérieurs à 78mg/l pour un enfant de poids de naissance >à 2.5kg dans environ 82 % des cas.
Bilan à visée étiologique
Devant tout ictère pathologique, un bilan systématique est à réaliser en vue de diagnostiquer les principales causes urgentes de l’ictère néonatal :
- Taux de bilirubine sanguine totale et directe
- Groupage ABO et Rhésus de la mère et de l’enfant. - Test à l’antiglobuline D direct et indirect
- NFS et frottis sanguin pour la morphologie des globules rouges, taux de réticulocytes
- Glucose-6-phosphate déshydrogénase selon origine ethnique ou géographique, ou si faible réponse à la photothérapie
- Recherche de sucres réducteurs dans les urines
- Si facteurs de risque infectieux réaliser hémoculture, étude cytobactériologique des urines, ponction lombaire, CRP
2.1. Groupage ABO Rhésus du nouveau-né et de sa mère :
Il a permis de porter le diagnostic de l’IFM RH dans 15,64% des cas et l’IFM ABO dans 44,44% des cas.
Toute femme en période de conception doit connaître obligatoirement son groupage sanguin ABO ainsi que son Rhésus ou au plus tard en début de grossesse. Ces tests doivent être réalisés systématiquement chez la femme ainsi que le mari pour entreprendre les mesures préventives adéquates.
La détermination se fait à deux moments :
-Au 3ème et au 6ème mois de grossesse (si le groupage ou le Phénotypage sanguin non encore effectués).
-Par deux techniciens différents
-Avec deux séries de réactifs différents -Sur deux prélèvements différents.
-Les échantillons de sang veineux doivent être prélevés sur anticoagulant (EDTA) et étudiés dans un délai maximum de sept jours
-L’établissement d'une carte de groupe sanguin définitive chez toute femme enceinte. (48)
Au Maroc, le groupage sanguin et facteur Rhésus doivent être systématiquement réalisés pendant le premier trimestre de la grossesse, Les autres examens complémentaires peuvent être prescrits par le médecin traitant en cas de nécessité médicale.
La recherche d’une immunisation chez toute femme enceinte (RAI) : -Le dépistage précoce de l’alloimmunisation érythrocytaire chez toute
Chez les femmes Rhésus négatif, le dépistage doit être fait à la déclaration de grossesse, puis aux 6e, 8e et 9e mois ainsi qu'à l'accouchement ; chez les femmes Rhésus positif, il est indiqué seulement en cas d'antécédent transfusionnel. En cas de RAI positive, l'identification de l'agglutinine permet de savoir s'il s'agit d'une situation à risque d'incompatibilité sanguine fœto-maternelle (anti-D surtout, mais aussi anti-Kell, anti-petit c, etc.) (49)
Chez le nouveau-né de mère RH négatif, le groupage ABO, RH doit être réalisé sur un prélèvement du sang du cordon afin de poser le diagnostic de l`IFM et cela repose sur :
- Groupe sanguin (après élution pour éliminer les anticorps fixés masquant l’antigène D) : Rh1
- Test direct à l’antiglobuline (avec les globules rouges de l’enfant) : positif
- Numération-formule, montrant le degré de l’anémie, voire une thrombopénie dans les cas graves, avec myélémie
- Bilirubine libre augmentée
-D’autres analyses éventuelles : coagulation, équilibre acidobasique, bilirubine intra-érythrocytaire, …
2.2. Test direct à l’antiglobuline D
Les globules rouges ayant fixé des anticorps sont agglutinés par un sérum anti globine humaine, ceci permet de mettre en évidence des anticorps immuns d'origine maternelle circulant dans le sang du nouveau-né et fixés sur ces hématies. Ce test a une valeur diagnostique fondamentale : il affirme
La négativité habituelle de ce test dans l’IFM ABO, est expliquée par des sites antigéniques réactionnaires peu nombreux et situés à de grandes distances les uns des autres fixant ainsi peu d'anticorps Immunoglobulines G.
Dans notre série le test direct à l’antiglobuline D est réalisé chez seulement 6% des cas dont 2,5% cas sont revenue faiblement positif et il s`agit des cas d`incompatibilité rhésus et ABO *
Ce faible nombre des parturientes qui ont réalisé ce test montre encore le mauvais suivi des grossesses et la non accessibilité à ce test en rapport avec leurs niveaux socio-économiques bas. (50)
2.3. Test indirect à l’antiglobuline D
Il consiste à mettre des globules rouges rhésus positif, en contact avec le sérum de la mère rhésus négatif. Si la mère est immunisée, les globules rouges rhésus positif se chargent en anticorps. La réaction est révélée par une agglutination en présence d'un sérum anti globuline. (51)
Dans notre étude, il n'a été pratiqué chez aucune femme au cours de la grossesse, cela prouve le mauvais suivi de grossesse ce qui explique que la majorité des incompatibilités fœto-maternelles ne sont diagnostiquées qu'au
Figure 38 : Mécanisme de Test de Coombs (Direct&Indirect)
2.4. Hémogramme
-L'anémie est souvent présente, mais elle est souvent masquée par l'ictère. Dans notre série, l`anémie était présente dans un tiers des cas (HB < 14g/dl).
-L’hémogramme Oriente aussi vers l’origine infectieuse de l’ictère.
2.5. C-Réactive Protéine :
La protéine C réactive (CRP) a pour rôle le diagnostic d’une origine infectieuse de l’ictère. Elle a fait l’objet de nombreuses études dans les années 1980- 1990. Son taux s’élève 6 à 8 heures après le début de l’inflammation. Le pic est atteint après 24-48 heures puis le taux diminue rapidement. Sa demi-vie est de 19 heures. Les études précédemment évoquées situent la spécificité de ce marqueur dans une fourchette de 84 à 97 %. Sa sensibilité augmente entre le début de l’infection et le moment du dosage pour atteindre son maximum en
24-Les faux positifs sont rares et bien identifiés : inhalation méconiale, volumineux hématome, administration de surfactant, gastro œsophagite, cytostéatonécrose, suites opératoires (52). Les faux négatifs sont essentiellement le fait de dosages trop précoces.
Il est admis de ne jamais exclure le diagnostic d’infection néonatale sur un seul dosage de CRP inférieur à 10 mg/l, en revanche, Le diagnostic d’infection est pris en compte si la CRP est supérieure à 15-20 mg/l. (53)
Dans notre série la CRP est positive dans8,55% des cas.
2.6. Examen cytobactériologique des urines
En cas de tableau clinique évocateur, l’examen cytobactériologique des urines permet de diagnostiquer une infection urinaire en objectivant une leucocyturie ou une bactériurie significative. Il est également demandé systématiquement dans le bilan étiologique de l’ictère néonatal prolongé qui peut être le seul symptôme révélateur de l’infection urinaire du nouveau-né.
Dans notre série l`ECBU est pratiqué chez 10 cas et il est revenue positif que chez 2 cas