Modes d’entrée

S’il existe des situations où la schizophrénie éclot brutalement, avec l’apparition soudaine de symptômes positifs et dissociatifs, le mode d’entrée dans la maladie est souvent progressif. Les travaux s’intéressant aux signes et symptômes pouvant précéder le premier épisode ont conduit à une description diachronique de la maladie. De façon schématique, deux phases sont décrites durant cette période : (i) une phase prémorbide, qui s’étend de la naissance aux premières manifestations de la maladie ; (ii) une phase prodromique, précédant de quelques mois ou années (en moyenne 4 à 5 ans), l’éclosion franche de la maladie, et durant laquelle apparaissent et évoluent les premiers signes et symptômes (Häfner, 1995; Larsen et al., 1996).

2.3.1.

Phase prémorbide

Avant même la phase prodromique, certaines anomalies, dites prémorbides, peuvent être repérées. Les travaux s’étant attachés à décrire ces anomalies, depuis les années 1950, sont de deux types :

- études rétrospectives : recherche de signes et symptômes psychiatriques et neurologiques, dans la trajectoire précoce de sujets ayant développé un trouble schizophrénique ;

- études prospectives, qui se déclinent en deux types : (1) suivi de larges cohortes de naissance telles que celle d’Helsinki débutée dans les années 1950 (Cannon et al., 1999), celle des naissances de 1966 de Finlande du Nord (Isohanni et al., 2005) ou celle de Grande-Bretagne de 1958 (Done et al., 1994) ; (2) études de sujet à haut-risque (HR) génétique (enfant dont au moins un parent présente une schizophrénie) comme celle initiée en 1952 à New York (Fish et al., 1992). Les études dites de première génération collectaient essentiellement des données cliniques, cognitives et scolaires ; celles de seconde génération recueillent en outre des données neurocognitives, d’imagerie, éléctrophysiologiques et biologiques.

Des retards ou des anomalies du développement émotionnel, cognitif, moteur et/ou social précoces apparaissent ainsi associés à la survenue d’une schizophrénie à l’âge adulte (Niemi et al., 2003).

Signes et symptômes psychiatriques et comportementaux

Les symptômes psychiatriques non-spécifiques, tels que l’anxiété, sont plus fréquemment retrouvés chez les enfant à haut-risque génétique (Kugelmass et al., 1995), de même que des troubles constitués comme le Trouble Déficit Attentionnel avec Hyperactivité, la dépression, le trouble oppositionnel et les troubles anxieux (Keshavan et al., 2005). Des scores élevés pour l’échelle de psychotisme (Parnas et al., 1982) et des traits schizotypiques (comme la pensée magique, les aberrations perceptuelles, le retrait et l’anxiété sociale) sont également décrits chez les enfants qui développent une schizophrénie à l’âge adulte (Chapman et al., 1978; Erlenmeyer-Kimling et al., 1995).

Concernant les comportements et les interactions, les études HR ont mis en évidence l’importance des difficultés d’ajustement social chez les enfants et les adolescents concernés. Les enfants de parents avec schizophrénie sont plus volontiers agressifs, perturbateurs ou en retrait (Ayalon and Merom, 1985; Johnstone et al., 2000; Olin et al., 1995) ou bien passifs ou présentant des comportements inappropriés (Parnas et al., 1982). Selon le sexe, le profil de perturbations serait différent : plutôt « caractériel » chez le garçon, plutôt négatif (retrait et émoussement affectif) chez la fille (Olin and Mednick, 1996). La chronicité et la sévérité des troubles du parent atteint est toutefois souvent considéré comme un facteur confondant biaisant l’évaluation comportementale de l’enfant (Sameroff and Seifer, 1983).

Profil cognitif

Sur le plan cognitif, les déficits les plus constamment retrouvés chez les enfants HR concernent l’attention, permettant dans certaines études de prédire l’émergence ultérieure d’une schizophrénie (Cornblatt and Keilp, 1994; Erlenmeyer-Kimling et al., 2000; Marcus et al., 1987). Ils apparaissent stables dans le temps (Michie et al., 2000). Des troubles mnésiques et des fonctions exécutives sont aussi rapportés (Niemi et al., 2003), ainsi que des troubles du langage et de la pensée formelle (Mednick, 1966; Weintraub, 1987). La majorité des études HR retrouve un QI plus bas chez les enfants de parents souffrant de schizophrénie que chez les contrôles (Goldstein et al., 2000). Toutefois, cette différence n’est pas retrouvée à tous les âges, avec des résultats parfois discordants dans certaines études (Goodman, 1987; Worland et al., 1982).

Anomalies neuro-motrices

Des anomalies du développement moteur et neurologique sont rapportées dès les premières études HR. Barbara Fish a avancé l’hypothèse d’un trouble neuro-intégratif de l’enfance, nommé pandysmaturation, associant un retard moteur et/ou visuo-moteur transitoire, un profil de fonctions neuro-comportementales anormal et un retard de croissance du squelette (Fish, 1975; Fish et al., 1992). Les travaux successifs ont confirmé la présence de signes neuro- moteurs, de troubles de la coordination et des motricités fine et globale, dès l’enfance et persistants chez l’adolescent (Marcus et al., 1993; McNeil and Kaij, 1987; Mirsky et al., 1995). Des retards au franchissement des étapes développementales (position assise, marche, continence) sont fréquemment rapportés (Cannon et al., 2002a; Isohanni et al., 2005).

Les signes neurologiques « mineurs » (SNM) ont fait l’objet d’une attention particulière. Initialement identifiés dans les troubles du développement (Denckla and Rudel, 1978), les signes neurologiques mineurs sont des altérations subtiles de coordination ou d’intégration sensorimotrices. Ils mettent en jeu des réseaux cérébraux plutôt qu’une seule région précise. Ils sont regroupés en domaines, variables selon les auteurs : fonctions sensorielles intégratives, coordination motrice, séquences de mouvements complexes, alternatifs ou séquentiels et dans certaines échelles, réflexes développementaux (Krebs and Mouchet, 2007). La présence des SNM serait associée de façon plus robuste à la schizophrénie que les signes majeurs (Bombin et al., 2005). Ces signes peuvent être présents dès la phase prémorbide de la maladie schizophrénique (Rieder and Nichols, 1979; Walker et al., 1999). Selon certains auteurs ils seraient globalement stables au cours du temps (Chan and Gottesman, 2008) tandis

que pour d’autres ils tendent à diminuer après le premier épisode. La diminution des SNM serait plus prononcée chez les sujets dont l’évolution est favorable en comparaison avec ceux présentant une forme chronique (Bachmann et al., 2005).

2.3.2.

Phase prodromique

Kraepelin avait déjà décrit des changements mineurs de l’humeur, pouvant être récurrents ou persistants plusieurs semaines, mois, voire années et constituant les signes prémonitoires d’un trouble mental imminent (Kraepelin, 1986). Les premières études systématiques des prodromes de la schizophrénie ont été conduites par Sullivan (1927) et Cameron (1938). Jusqu’à la fin des années 1990, les travaux menés se sont attachés à décrire cette période de manière rétrospective, pour aboutir à la définition sans doute la plus consensuelle proposée par Hafner : la période prodromique correspond au laps de temps marqué par l’émergence et l’accumulation de signes et symptômes spécifiques et non-spécifiques, ayant un retentissement fonctionnel, et qui précède l’apparition des symptômes psychotiques francs.

Signes et symptômes prodromaux

La majorité des symptômes ainsi décrits sont non-spécifiques : troubles du sommeil, humeur triste, anxiété, irritabilité. Une rupture avec le fonctionnement habituel (souvent illustrée par un désinvestissement scolaire), un isolement et un repli social caractérisent également cette période. Des symptômes spécifiques, de nature psychotique mais « atténués », sont également repérables : ils se distinguent de symptômes psychotiques francs par une intensité ou une fréquence moindres. La distinction avec les expériences d’allure psychotique parfois observées en population générale peut cependant s’avérer délicate (Owens et al., 2005; van Os et al., 1999). Sur le plan cognitif, une majoration des altérations de l’attention et de la concentration déjà présentes à la phase prémorbide ont été rapportées (Häfner et al., 1999; Møller and Husby, 2000; Norman et al., 2005; Yung and McGorry, 1996).

Le DSM-III, paru en 1980, intègre donc une première définition de la phase prodromique. Sept ans plus tard, le DSM-III-R, retient 9 critères diagnostiques pour cette phase. Ces critères se superposent à ceux de la schizophrénie résiduelle (Tableau 1). Ces signes, essentiellement

comportementaux, ne doivent pas être attribuables à un trouble de l’humeur ou une consommation de toxiques.

Tableau 1 : Critères du syndrome prodromique, selon le DSM-III-R

(1) isolement social ou repli sur soi nets

(2) handicap net du fonctionnement professionnel, domestique, scolaire ou universitaire (3) comportement nettement bizarre

(4) manque important d’hygiène et de soins apportés à sa personne (5) affect émoussé ou inapproprié

(6) discours digressif, vague, trop élaboré, circonstancié ou pauvreté du discours, ou pauvreté du contenu du discours

(7) croyances bizarres ou pensée magique, influençant le comportement et en désaccord avec les normes culturelles

(8) expériences perceptives inhabituelles, illusions récurrentes, sensation de présence d’une force ou d’une personne en réalité absente

(9) manque important d’initiative, d’intérêt, d’énergie

Ces symptômes dits prodromaux de la schizophrénie se sont toutefois avérés peu spécifiques : jusqu'à 50 % d'une population d'étudiants peut présenter un ou plusieurs d’entre eux, que d'autres pathologies soient en cause (psychiatriques ou abus de substance) ou qu'il s'agisse de manifestations communément retrouvées à l'adolescence (McGorry et al., 1995). En outre, la fidélité interjuge de ces critères s'est révélée médiocre (Jackson et al., 1994). Les éditions ultérieures du DSM n’intègrent donc plus cette définition.

Des prodromes au risque de transition psychotique

Le concept de prodrome, dérivé de la médecine somatique, est par ailleurs sujet à débat, dans la mesure où il est rétrospectif et implique une spécificité et une validité prédictive.

Un changement de paradigme s’opère donc à la fin des années 1980 : des études prospectives proposent de suivre des individus identifiés comme à haut risque de développer un trouble psychotique (sujets apparentés asymptomatiques). Les études ayant adopté cette stratégie dite de « haut risque génétique » (New York High Risk Study, Edimburg High Risk Study,

Copenhagen High Risk Study) ont mis en évidence des taux de transition psychotique bas et

ont été confrontées à la nécessité de recruter un nombre très important de sujets pour atteindre une puissance statistique suffisante (Erlenmeyer-Kimling and Cornblatt, 1987; Johnstone et al., 2000; Mednick et al., 1987). Une nouvelle stratégie prospective, dite de « close-in » (littéralement, « cernement »), émerge alors dans les années 1990. Les travaux des principales

équipes (celle de Yung, Philips, McGorry à Melbourne, Australie, et celle de McGlashan, à Yale, USA) opérationnalisent des critères permettant d'identifier les sujets pour lesquels une transition vers la psychose est imminente (McGlashan and Johannessen, 1996; McGorry et al., 1996), et développent ainsi la notion d' « état mental à risque ». Trois groupes de sujets à «ultra haut risque » (UHR) sont proposés : sujets vulnérables (apparentés ou présentant un trouble schizotypique), sujets présentant des symptômes psychotiques atténués, sujets présentant des expériences psychotiques fugaces. La fréquence et la durée des symptômes, ainsi que la présence d’une altération du fonctionnement sur l’année écoulée, ont ensuite été précisées afin d’améliorer la spécificité des critères. En parallèle, et dans la foulée des travaux de Gross et Huber (Gross and Huber, 1985), les équipes allemandes ont privilégié une approche plus phénoménologique, consistant à rechercher des symptômes pouvant être identifiés par les patients dans la période précédent le premier épisode psychotique. Ces plaintes subjectives, dites « symptômes de base », concernent les sphères cognitives, affectives et sociales. A la différence des écoles australienne ou américaine, les symptômes recherchés n’ont pas nécessairement de caractéristique psychotique ; ils sont en revanche considérés comme précurseurs des symptômes psychotiques ultérieurement observés.

Le suivi de ces cohortes a en outre permis de montrer que la transition psychotique n’est pas inéluctable, et qu’elle est sous l’influence de facteurs précipitants et/ou protecteurs (Cannon et al., 1999; Erlenmeyer-Kimling et al., 1995).