La contamination de l’homme peut s’effectuer avec les 3 stades parasitaires de T. gondii : l’oocyste, le kyste, et le tachyzoïte (58). Ces différents modes de contamination sont résumés dans la figure 12 (59).
Figure 11 Cycle parasitaire de T. gondii (59)
41 a) Transmission par l’ingestion d’oocystes
La persistance de l’oocyste dans l’environnement nécessite des conditions de température et d’hygrométrie adaptées. L’oocyste persistera dans un environnement chaud et humide, et sera donc le mode principal de contamination dans les pays tropicaux comme l’Amérique du Sud et l’Afrique (54).
Les oocystes sont détruits après une congélation à –21 °C pendant 28 jours et sont résistants pour des températures comprises entre 4 et 37 °C. Ils peuvent survivre jusqu’à 2 ans dans le sol (60).
La contamination par les oocystes, par consommation de végétaux crus et mal lavés ou par ingestion d’eau de boisson contaminée, est le plus souvent observée au cours de repas hors du domicile (53). Le lavage de la litière du chat ou le jardinage sont aussi des facteurs de risques en cas de mauvaise hygiène des mains (61).
b) Transmission par l’ingestion de kystes
La contamination par les kystes se fait par la consommation de viande fumée, saumurée ou insuffisamment cuite contenant des kystes (53,54). Les viandes les plus à risque sont les viandes crues ou insuffisamment cuites de bœuf et de mouton, du fait de la forte prévalence de T. gondii chez ces espèces (61,62).
Les kystes sont détruits pour des températures supérieures à 65-67 °C, et par une congélation à –20 °C. Ils restent infestants lorsque l’aliment est conservé à 4 °C (53,54), et la cuisson au four micro-ondes est insuffisante pour les détruire du fait d’une répartition inégale de la cuisson au sein de la viande (63,64).
Figure 12 Sources et modes de contamination à T. gondii (59)
42 Les kystes peuvent également être transmis par le biais d’une transplantation d’organe solide, notamment lorsqu’un receveur non immunisé (R-) vis-à-vis de T. gondii reçoit un organe d’un donneur immunisé (D+). Lors de la phase d’immunosuppression engendrée par la chimiothérapie antirejet, les kystes peuvent se rompre et libérer les bradyzoïtes qui, transformés en tachyzoïtes, entraînent une dissémination du parasite et une infection évolutive. Les risques varient selon le type de greffon, et les transplantations cardiaque et cœur/poumon sont les plus à risque (65–67).
c) Transmission par le biais des tachyzoïtes
Le tachyzoïte est la forme responsable de la toxoplasmose congénitale (TC) chez le nouveau-né après un passage transplacentaire. Lors de la phase parasitémique qui accompagne la primo-infection toxoplasmique chez la mère, les tachyzoïtes peuvent infecter le tissu placentaire puis infecter ensuite le fœtus (68). Le risque de transmission verticale au cours de la grossesse est de l’ordre de 29 %, mais s’avère variable selon l’âge gestationnel au moment de la contamination de la mère. En effet, ce risque croît régulièrement avec l'âge gestationnel, estimé selon les études entre 6 % (69) et 15 % (70) au cours du premier trimestre, puis en moyenne sur l’ensemble du trimestre concerné, à 40 % au second trimestre, pour atteindre 70 % au troisième trimestre (69,70). Toutefois le risque de survenue de séquelles graves pour le fœtus est inversement proportionnel à l’âge gestationnel (69,70) (Figure 13 et 14).
En ordonnées figure la probabilité d’infection congénitale. En abscisses figure l’âge gestationnel exprimé en semaine. Les traits discontinus représentent l’intervalle de confiance à 95 % pour n
= 1721 mères infectées.
Figure 13 Risque de transmission materno-fœtale de T. gondii en fonction de l'âge gestationnel lors de la séroconversion maternelle (70)
43 En ordonnées figure la probabilité de survenue de lésions intracrâniennes (A) et oculaires (B).
En abscisses figure l’âge gestationnel exprimé en semaine. Les traits discontinus représentent l’intervalle de confiance à 95 % pour n = 473 enfants (A) et n = 526 enfants (B).
Enfin, de façon exceptionnelle, les tachyzoïtes peuvent être transmis à un individu non immunisé lors d’un don de sang ou de tissus provenant d’un donneur en phase de parasitémie, ayant débuté une infection toxoplasmique quelques jours avant la collecte du sang et/ou des tissus (66).
Figure 14 Risque de survenue des manifestations cliniques chez un enfant infecté par T. gondii en fonction de l'âge gestationnel lors de la séroconversion
maternelle (70)
44 2.2.2. Fréquence
a) Séroprévalence de la toxoplasmose
La toxoplasmose est une parasitose cosmopolite présente dans le monde entier avec une séroprévalence pouvant varier de 7 à 80 % entre les pays. Une prévalence inférieure à 30 % s’observe principalement en Amérique du Nord, en Grande Bretagne, en Scandinavie ou encore en Asie du Sud-Est.
Par ailleurs, une prévalence supérieure à 60 % est observée en Afrique tropicale et en Amérique latine (54,59).
En France, la séroprévalence varie en fonction des régions en lien avec des différences climatiques, d’habitudes alimentaires, ou de mode de vie. Les plus fortes prévalences sont observées dans le quart nord-ouest et le sud de la France (71,72). Depuis une cinquantaine d’années, la séroprévalence tend à diminuer dans la population française. Elle était ainsi estimée à 80 % en 1960 et n’était plus qu’à 31,3 % en 2016 (Tableau 4).
Années Séroprévalences
1960 80 %
1980 63,3 %
1995 54,3 %
2003 43,8 %
2010 36,7 %
2016 31,3 %
Tableau 4 Évolution de la séroprévalence toxoplasmique en France de 1960 à 2016 (73,74)
b) Fréquence de la toxoplasmose congénitale
En 2007, sous l’égide du CNR de la toxoplasmose, nouvellement créé, un dispositif de surveillance nationale de la TC dénommé TOXOSURV a été mis en place. Depuis cette date, les cas de TC sont notifiés sur internet à l’aide de fiches anténatales et/ou postnatales par un réseau de laboratoires participant à ce dispositif. Ce dispositif a permis de mieux évaluer l’incidence de la TC en France (Figure 15), et de déterminer la sévérité de la maladie (75).
Ainsi, depuis 2007, les données épidémiologiques recensées par TOXOSURV montrent une prévalence de la TC qui varie selon les années de 0,20 à 0,31 cas pour 1000 naissances. Les derniers chiffres publiés pour l’année 2017, rapportent une prévalence de 0,20 cas pour 1000 naissances (76). Ces cas surviennent plus fréquemment chez les mères de moins de 20 ans, et font suite à des infections maternelles survenues le plus souvent en fin de grossesse (76).
45 2.2.3. Prévention primaire – Règles hygiéno-diététiques
La prévention primaire vise à diminuer le risque d’infection par T. gondii par des mesures hygiéno-diététiques et comportementales (59).
Les premières recommandations publiées en 1996 (77) ont été reprises et complétées récemment par la HAS (78,79). Elles précisent les mesures préventives afin d’éviter la contamination par les kystes et par les oocystes :
Pour éviter l’infection par les kystes (78)
- ne pas consommer de viande mal cuite, en particulier du porc, du mouton et de l’agneau ; - la viande doit être cuite au cœur du morceau à 67 °C ou avoir été congelée trois jours à –12 °C ; - la salaison et le fumage ne détruisent pas les parasites ;
- se laver les mains après avoir manipulé de la viande crue ;
- nettoyer les surfaces et les ustensiles ayant été en contact avec de la viande crue (prévention des contaminations croisées).
Figure 15 Distribution régionale en France du nombre de TC pour 1000 naissances en 2017 (76)
46 Pour éviter l’infection par les oocystes (78)
- une femme enceinte non immunisée peut garder son chat, dans la mesure où ce dernier ne rentre pas dans la cuisine, et où sa litière est changée par une autre personne, ou par elle-même, à condition de porter des gants et de se laver les mains ensuite. En outre, il est préconisé de réduire le risque d’exposition des chats domestiques en les gardant à l’intérieur, et en ne leur donnant que des aliments cuits, en conserve ou secs ;
- porter des gants au moment de manipuler des substances (sable, terre, éléments de jardinage) pouvant avoir été contaminées par des selles de chat et bien se laver les mains et les ongles par la suite ;
- bien se laver les mains et bien laver les ustensiles à la suite de la manipulation d’aliments souillés par de la terre ;
- bien peler ou laver les fruits et légumes consommés crus ; - ne pas consommer d’œufs crus ou de lait cru ;
- consommer de l’eau commercialisée ; - éviter les fruits de mer.
2.2.4. Génotypes
La création du CNR de la toxoplasmose en 2007 avec la mise en place d’un pôle Souches a permis de faire progresser les connaissances sur ce thème (80).
Par des techniques de biologie moléculaire comme la Polymerase Chain Reaction (PCR) multiplex, différents génotypes ont été identifiés chez T. gondii dont 3 génotypes principaux (80). En Europe, le génotype II est le plus fréquemment isolé, et représente le génotype le moins virulent. Il est isolé dans plus de 90 % des cas de toxoplasmose en France (54). A l’inverse, le génotype I est le plus virulent mais exceptionnellement isolé en Europe, tout comme le génotype III dont la virulence est intermédiaire entre le génotype II et I.
Dans les autres pays comme l’Amérique du Sud, ou bien l’Afrique, les génotypes observés sont beaucoup plus diversifiés. Les génotypes majoritairement isolés en Europe sont rarement retrouvés sur ces continents et laissent place à des génotypes atypiques. Ces génotypes atypiques sont souvent plus virulents, responsables de rétinochoroïdites sévères chez l’immunocompétent, ou de cas de TC graves (81,82).