45 7. MODALITES DU TRAITEMENT :

Si le traitement vise à terme à la perte pondérale, l’objectif primaire pourra être déjà la stabilisation du poids et la correction des erreurs, qu’elles soient alimentaires ou du style de vie ou encore la réduction du risque de complications. La prise en charge de l’obésité nécessite une exploration clinico-biologique préalable afin d’en préciser les facteurs étiologiques et les conséquences cliniques. Cette exploration comprend :

 L’étude de l’évolution pondérale : âge d’apparition, évènements déclenchants,

 La recherche des antécédents familiaux,

 L’enquête alimentaire et comportementale : il faut identifier ce que le patient

mange, comment et dans quel contexte,

 L’évaluation psychologique : recherche des facteurs déclenchant ou favorisant

l’entretien de l’obésité, recherche de troubles du comportement alimentaire et évaluation des motivations de l’individu,

 Le bilan somatique: anthropométrie, fonction cardiovasculaire, recherche de

troubles endocriniens ou d’hypogonadisme, et examen orthopédique.

7.1 Réduction pondérale :

La notion d’objectif réaliste de perte de poids est primordiale : il faut tenir compte de la capacité individuelle à subir et maintenir la contrainte, quelle qu’elle soit, nécessaire à la perte pondérale. On admet à l’heure actuelle comme objectif de première intention une perte de poids de 10 à 15 pour cent du poids initial.

De nombreuses méthodes diététiques commerciales ou médicales ont été proposées pour perdre du poids. En dehors de l’inefficacité ou de l’absence de preuve d’efficacité de certaines d’entre elles, il faut noter que si, de manière générale, les individus perdent du poids par ces méthodes, il existe, dans la grande majorité des cas, un retour progressif plus ou moins rapide à la situation antérieure. Parmi les facteurs qui influent sur l’efficacité, on peut noter le poids de départ, la durée du traitement, la perte pondérale recherchée et la motivation des individus.

46

En fait, peu importe la quantité de poids à perdre, une valeur cible modérée de perte de poids obtenue lentement augmente la probabilité d’obtenir effectivement cette perte de poids et de maintenir le poids obtenu. De plus, si les habitudes alimentaires et le niveau d’activité physique ne sont pas durablement modifiés à la fin du programme diététique, les patients regagneront la totalité de leur poids en un à cinq ans [10].

7.2 Modifications des apports alimentaires :

Les méthodes vont de la restriction calorique plus ou moins importante à des modifications de la composition de l’apport alimentaire. Il semble que les plus restrictives soient les plus effectives à court terme mais les moins efficaces à long terme.

Si les régimes restrictifs permettent effectivement d’obtenir une perte de poids sur un temps relativement court, l’approche diététique doit surtout se focaliser sur la modification du comportement alimentaire pour atteindre une alimentation conforme aux recommandations pour la population générale. Ces recommandations concernent tant la part des différents macronutriments dans l’apport énergétique que la composition de l’alimentation.

De manière générale, la ration calorique nécessaire est calculée en fonction des apports habituels et de l’estimation des dépenses avec une réduction de l’ordre de 25 à 30 % par rapports aux apports antérieurs. Sachant que les protéines représentent environ 15 % de notre apport calorique, il est souhaitable que les lipides représentent moins de 30 % de l’apport calorique et les glucides le reste de l’apport.

7.3 Exercice physique :

L’exercice physique est beaucoup moins efficace que la restriction calorique en termes de perte de poids bien qu’il permette souvent une réduction de la masse grasse. En dehors du bénéfice sur la fonction cardiovasculaire, c’est un complément important en particulier du maintien de la perte pondérale. L’activité physique élève les dépenses énergétiques du fait de l’effort lui-même et de l’élévation du métabolisme de base par augmentation de la masse maigre. Toutefois, l’exercice a des effets bénéfiques indépendants de la perte de poids, en particulier une augmentation du cholestérol HDL et une prise de masse maigre. Les exercices

47

en endurance favorisent l’utilisation des graisses : au cours d’un exercice de faible intensité, les besoins énergétiques sont assurés essentiellement par l’oxydation des seuls AG plasmatiques. La contribution du glucose plasmatique étant faible, l’énergie dépensée dépend à la fois de l’activité pratiquée (fréquence, intensité, durée) et de l’individu. Notons à ce propos l’effet de l’entraînement qui modifie la répartition des différents types de fibres musculaires et donc leurs besoins en substrats. L’entraînement en endurance améliore la lipolyse adrénergique adipocytaire par amélioration de la voie bêta lipolytique et une diminution de l’activité alpha2 antilipolytique.

Toutefois, il faut toujours veiller à la structuration des exercices afin que la fatigue d’un exercice trop intense ne retentisse pas sur l’activité normale du sujet. La pratique de l’exercice physique permet d’améliorer la tolérance au glucose et le profil lipidique, de faciliter le contrôle pondéral et d’assurer le maintien de la masse musculaire. C’est un élément important pour prévenir la reprise du poids à long terme.

Une activité physique modérée quotidienne d’au moins une trentaine de minutes doit être encouragée, le niveau minimal requis étant l’obtention d’une augmentation du rythme cardiaque.

Si l’effet de l’exercice physique est moindre que celui de la perte de poids, celui-ci reste un complément important de la prise en charge ne serait-ce que par le bénéfice induit sur la fonction cardiovasculaire. De manière générale, régime et exercice physique, lorsqu’ils sont associés, permettent une perte de poids plus rapide et un meilleur contrôle glycémique que le seul régime. Deux aspects doivent cependant être soulignés :

 la pratique sportive ne doit pas conduire à une compensation par des apports caloriques accrus qui s’opposeraient à la réduction pondérale recherchée ;

 une évaluation médicale extensive doit être menée avant la mise en place d’une activité sportive en raison du risque cardiaque chez certains patients fragiles.

48