Il s’agissait d’une analyse rétrospective de données collectées de façon prospective. Nous avons rassemblé les données de deux études publiées 121,122, et de deux études en cours de
soumission. Ces études ont été réalisées au sein de trois unités différentes du pôle d’anesthésie-réanimation du CHU de Bordeaux (unité d’anesthésie-réanimation neurochirurgicale, unité d’anesthésie-réanimation orthopédique et unité d’anesthésie- réanimation uro-vasculaire). Ce travail de recherche a reçu un avis favorable (Annexe 1) du Comité de Protection des Personnes (CCP Sud-Ouest et Outre-Mer III, Bordeaux, France, DC 2016/41). Tous les patients inclus ont été informés de l’étude en cours et avaient la possibilité de ne pas participer. Le design de l’étude répondait aux critères de validité interne d’une étude observationnelle dits « STROBE Statement » 123 (Annexe 2).
1. Objectifs principal et secondaires :
L’objectif principal de cette étude était d’évaluer la capacité de l’élastance artérielle dynamique (Eadyn) à prédire une augmentation de pression artérielle moyenne (PAM) en
réponse à une épreuve de remplissage vasculaire au bloc opératoire. Les objectifs secondaires étaient:
- Etudier les performances diagnostiques des indices classiques de précharge- dépendance (ΔVES et ΔPP) pour prédire une augmentation de débit cardiaque et/ou une augmentation de pression artérielle moyenne en réponse à une épreuve de remplissage vasculaire au bloc opératoire chez des patients avec réserve de précharge. - Comparer les performances diagnostiques (Sensibilité, spécificité, rapport de vraisemblance) et le seuil de validité (courbe ROC et aire sous la courbe) de l’Eadyn par
rapport aux résistances vasculaires systémiques (RVS).
- Rechercher une relation entre le niveau de base de l’Eadyn et l’augmentation de la
pression artérielle moyenne suite au remplissage vasculaire chez des patients répondeurs.
2. Population étudiée
Tous les patients âgés de plus de 18 ans, opérés d’une chirurgie dite « majeure », selon le score P-POSSUM 124, avec indication à un monitorage hémodynamique invasif étaient inclus.
Trois grandes classes de chirurgies ont été étudiées : chirurgie vasculaire majeure (anévrisme aortique, pontage aorto-bifémoral, endartériectomie carotidienne), chirurgie orthopédique majeure (correction de scoliose multi-niveaux) et neurochirurgie (exérèse tumorale).
Les critères de non-inclusions comprenaient :
- Critères ventilatoires : pathologies pulmonaires préexistantes, cycles ventilatoires spontanés, volume courant < 8 ml/kg de poids idéal théorique.
- Critères cardiaques: arythmie, fraction d’éjection ventriculaire < 50%, valvulopathies mitrale ou aortique sévères (≥ grade 3).
- Critères vasculaires : manœuvre d’Allen positive (définie par un délai > 7 secondes pour l’obtention d’une recoloration cutanée après relâchement de la compression artérielle ulnaire), shunt ou fistule artério-veineuse homolatérale, syndrome de Raynaud, collagénoses.
- Critères biométriques : IMC < 15 ou > 40 kg/m2.
3. Prise en charge anesthésique
Tous les patients ont bénéficié d’une prémédication sédative par une prise orale d’hydroxyzine (1 mg/kg) une heure avant l’anesthésie. L’anesthésie a été réalisée, par du propofol associé à du sufentanil ou du remifentanil en anesthésie intraveineuse à objectif de concentration 125,126. Une injection de curare (cisatracurium, 0,15 mg/kg) facilitait l’intubation
orotrachéale. Les patients étaient ventilés mécaniquement en mode volume contrôlé. Le volume courant était réglé à 8 ml/kg de poids idéal théorique et la fréquence respiratoire était ajustée de façon à maintenir une FeCO2 entre 32 et 35 mmHg. La pression expiratoire positive
(PEP) était réglée entre 3 et 5 cmH2O. Le rapport I/E (temps inspiratoire sur temps expiratoire)
était maintenu à ½. La sédation était entretenue par une perfusion de propofol en objectif de concentration (Modèle de Schnider) ou par du sévoflurane et l’analgésie était assurée par du
sufentanil ou du remifentanil en objectif de concentration (modèle Gepts et Minto respectivement).
4. Monitorage Hémodynamique
Les patients inclus dans l’étude bénéficiaient d’un monitorage continu de la pression artérielle invasive par cathéter artériel radial. Ceci nous a permis de calculer les variations respiratoires de la pression pulsée d’une part et de monitorer le débit cardiaque et les variations respiratoires du volume d’éjection systolique d’autre part à l’aide d’un dispositif d’analyse de contour de l’onde de pouls ne nécessitant pas de calibration externe.
Mesure du débit cardiaque :
Après l’induction anesthésique, les patients étaient équipés d’un cathéter artériel radial de 8cm/3-French (Vygon, Ecouen, France), après réalisation préalable d’une manœuvre d’Allen. Un transducteur spécifique (FloTracTM, Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA) était relié au
cathéter artériel et connecté au moniteur VigileoTM (Edwards Lifesciences) ainsi qu’à un
moniteur multiparamétrique (Ultraview SL2900, Spacelabs Healthcare, Issaquah, Washington, USA). Le système FloTracTM/VigileoTM permet une mesure continue du volume d’éjection
systolique et du débit cardiaque. La concordance de mesure du débit cardiaque entre ce type de moniteur et la thermodilution pulmonaire est parfois mise en défaut 32, par contre ils
décrivent avec précision les variations de débit cardiaque et des indices dynamiques (ΔVES) en réponse à un remplissage vasculaire 34. C’est donc pour des raisons de simplicité
d’utilisation, de caractère semi-invasif mais également de performances jugées satisfaisantes que nous avons utilisé ce type de dispositif d’analyse du contour de l’onde de pouls.
Mesure de la variation du volume d’éjection systolique :
Le dispositif VigileoTM permet également une mesure continue des variations respiratoires du
volume d’éjection systolique. La variation du volume d’éjection systolique (∆VES) est calculée selon la formule :
∆𝑉𝐸𝑆 = (𝑉𝐸𝑆𝑚𝑎𝑥 − 𝑉𝐸𝑆𝑚𝑖𝑛)𝑉𝐸𝑆𝑚𝑎𝑥 + 𝑉𝐸𝑆𝑚𝑖𝑛 2
𝑋 100
Où le VESmax est le volume d’éjection maximal sur une période de 20 secondes et VESmin est le volume d’éjection minimal sur la même période de 20 secondes 32. Avant chaque mesure,
une remise à zéro du système et un rinçage de la ligne artérielle ont été effectués afin d’éviter tout amortissement de l’onde de pression artérielle.
Mesure de la variation de pression pulsée :
Les courbes de pression artérielle systémique étaient affichées en temps réel sur le moniteur multiparamétrique (Ultraview SL2900, Spacelabs Healthcare, Issaquah, Washington, USA). Après gel d’écran et adaptation de l’échelle de temps, les valeurs de pressions pulsées maximales et minimales au cours de trois cycles respiratoires consécutifs étaient mesurées afin de calculer la valeur de la variation respiratoire de la pression pulsée comme précédemment définie par Michard et al 54.
∆𝑃𝑃 = (𝑃𝑃𝑚𝑎𝑥 − 𝑃𝑃𝑚𝑖𝑛)𝑃𝑃𝑚𝑎𝑥 + 𝑃𝑃𝑚𝑖𝑛 2
𝑋 100
La moyenne des trois valeurs consécutives était utilisée pour l’analyse statistique. Avant chaque mesure, une remise à zéro du système et un rinçage de la ligne artérielle ont été effectués afin d’éviter tout amortissement de l’onde de pression artérielle
Les mesures de ∆PP et de ∆VES été contemporaines Mesure des paramètres de tonicité artérielle : L’Eadyn a été calculée comme le rapport ΔPP/ΔVES.
Les résistances vasculaires systémiques ont été calculées et indexées (RVSI) selon la formule :
𝑅𝑉𝑆𝐼 =(𝑃𝐴𝑀 − 𝑃𝑉𝐶) 𝑋 80
𝐼𝐶 Où IC représente l’index cardiaque (l/min/m2).
5. Protocole
Une fois l’induction anesthésique effectuée, une période de stabilisation hémodynamique de 15 minutes a été observée. Ensuite, tous les patients ont bénéficié d’une expansion volumique sur 15 minutes par 500 ml d’hydroxy-ethyl-amidon 130/0,4 à 6% (Voluven®, Fresenius Kabi, Uppsala, Suède). Durant toute la durée de la perfusion du soluté, les paramètres ventilatoires et les cibles cérébrales de propofol/remifentanil/sufentanil ainsi que les concentrations expirées des gaz halogénés ont été maintenus constants. L’administration de vasopresseurs ou d’inotropes et les stimulations nociceptives ont également été évitées pendant la réalisation du protocole. Les variables suivantes ont été mesurées avant et 3 minutes après la perfusion de l’hydroxy-ethyl-amidon : FC, PAM, VES, IC, ΔPP, ΔVES, Eadyn. Le critère de
jugement principal correspondait à une augmentation ≥ à 15% de la valeur basale de la PAM suite à l’épreuve de remplissage. Cela a permis d’obtenir deux groupes de patients : patients répondeurs (majoration ≥ 15% PAM pré-remplissage) et patients non-répondeurs (majoration < 15% PAM pré-remplissage).
6. Analyse statistique
La distribution des données a été analysée par le test de normalité d’Agostino-Pearson. Les données étaient exprimées en médiane (25th-75th percentile) ou moyenne (dérivation
standard, SD) selon le type de distribution. Les différences entre les variables hémodynamiques étaient évaluées à l’aide du test t de Student (pour séries appariées ou non) ou du test de Wilcoxon selon la distribution des variables. Des courbes ROC ont été réalisées afin de tester les capacités diagnostiques de différentes variables : Eadyn, PAM, RVS. Le seuil
proposé était celui permettant de maximaliser l’indice de Youden. Lorsque l’aire sous la courbe ROC n’était pas différente de zéro, nous n’avons pas proposé de seuil, considérant celui comme non cliniquement relevant. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide de différents logiciels : NCSS (software 8.0.13, NCSS, LLC, Kaysville, Utah, USA), MedCalc (Version 14.12.0, MedCalc Software bvba, Belgium) et Sigmaplot (Version 13.0, Systat Software, Inc., USA). Une valeur de P < 0.05 était considérée comme significative.