Le principal résultat de cette étude est que l’élastance artérielle dynamique, définie par le rapport ΔPP / ΔVES, ne permet pas de prédire une augmentation de pression artérielle moyenne en réponse à une expansion volumique en pratique courante au bloc opératoire. Dans le travail de Monge-Garcia, l’Eadyn permettait de prédire une augmentation de plus de
15% de la PAM en réponse à un remplissage vasculaire chez des patients en état de défaillance circulatoire aiguë, hypotendus, hypovolémiques et avec une forte précharge-dépendance. De plus, n’étaient considérés comme « répondeurs » au remplissage vasculaire, que les patients pour lesquels était obtenue une augmentation à la fois de la pression artérielle moyenne et du volume d’éjection systolique de plus de 15% (postulat d’un couplage ventriculo-artériel idéal de 1:1). Dans ces conditions, une valeur de base d’élastance artérielle dynamique supérieure à 0,89 permettait de prédire, selon eux, une augmentation de plus de 15% de la pression artérielle moyenne. Les auteurs rapportaient également une corrélation entre le niveau de base d’Eadyn et le pourcentage d’augmentation de la PAM. Dans notre travail,
l’analyse en régression linéaire n’a pas permis de retrouver de corrélation entre le niveau de base d’Eadyn et le pourcentage d’augmentation de la PAM.
Dans l’objectif d’améliorer la prise en charge des patients, l’optimisation hémodynamique devrait à la fois chercher à maximaliser le débit cardiaque mais aussi à maintenir une PAM suffisante pour garantir une bonne pression de perfusion tissulaire aux différents organes 114, 127. Les recommandations actuelles 63 basées sur la recherche d’une précharge-dépendance
ne fournissent que la moitié de la réponse, car la variation de pression artérielle en réponse à l’expansion volémique dépend du tonus artériel. Ainsi, pour une augmentation donnée de débit cardiaque, plus le tonus artériel sera élevé, plus l'augmentation de pression artérielle sera importante. Dans notre étude, seulement 24 % des patients de la population générale accroissaient leurs PAM suite à l’expansion volémique, chiffre guère augmenté à 31 % en cas de sélection de patients hypotendus et avec réserve de précharge.
Les résistances vasculaires systémiques sont un indicateur couramment utilisées pour caractériser la vasomotricité artérielle. Pourtant ce paramètre ne représente en réalité qu’une partie du tonus artériel global. La notion de résistance vasculaire systémique est liée aux fibres
protéger les capillaires des changements de pression et de maintenir constante la pression de perfusion. Ces variations de diamètre sont sous la dépendance de facteurs locaux et neuro- hormonaux. On voit donc que les résistances vasculaires systémiques ne sont pas réparties de façon homogène le long de l'arbre artériel et fournissent une évaluation incomplète du tonus artériel 128. C’est donc sans surprise qu’on ne retrouvait pas dans notre travail de corrélation
entre la valeur des résistances vasculaires systémiques et l’augmentation de la PAM. De plus, l’expansion volémique ne modifiait pas la valeur des résistances vasculaires systémiques suggérant donc que les changements de pression artérielle moyenne n’étaient pas liés à des modifications de la vasomotricité artériolaire.
Le concept de couplage ventriculo-artériel développé par Sunagawa 99 assimile le ventricule
gauche et l’arbre vasculaire à 2 chambres élastiques en interaction permanente. L’élastance caractérise la relation entre la pression d’éjection et le volume d’éjection sur chaque versant du système ventriculo-artériel. Cette relation fournit une description plus complète de la «post-charge» rencontrée par le ventricule gauche car elle intègre d'autres composantes du système artériel comme, par exemple, les phénomènes de réflexion d'onde de pouls. Cependant, l’obtention de l’élastance ventriculaire et de l’élastance artérielle effective (Ea) est difficile car cela nécessite l’obtention de boucles pression/volume intra-ventriculaires. L’Eadyn, comme l’a développé Pinsky 111 représente une mesure fonctionnelle du tonus
artériel global. Au cours de la ventilation mécanique, les variations de pression intrathoracique induisent des variations de VES. L'ampleur de ces changements définit le degré de précharge- dépendance d’un patient et sa position sur la courbe de Frank-Starling. Ces variations cycliques du VES ont largement été utilisées comme marqueurs prédictifs d’augmentation du débit cardiaque en réponse à un remplissage vasculaire 54. Pinsky 111 a eu l’idée de mesurer
simultanément la variation de la pression pulsée et la variation du volume d’éjection systolique ventriculaire gauche au cours de la ventilation mécanique pour estimer en temps réel la relation pression-volume et ainsi mesurer le tonus artériel. L’élastance artérielle dynamique représente, plus que des valeurs absolues de pression et de débit, la pente réelle de la relation pression-volume en utilisant les variations cycliques du VES et de la pression pulsée au cours d'un cycle respiratoire en ventilation contrôlée à pression positive. L’Eadyn doit
donc être interprétée comme une approche fonctionnelle de tonus artériel. Dans notre étude nous ne retrouvons pas de valeur seuil de l’Eadyn (absence totale de spécificité et sensibilité)
contrairement aux travaux de Monge Garcia et associés. Ces auteurs concluaient leur travail en expliquant que selon eux, une valeur d’Eadyn <0,89 prédisait une absence d'augmentation
de la PAM et que donc, de façon pragmatique, des vasopresseurs devraient être ajoutés afin d’obtenir à la fois une augmentation de débit cardiaque et de pression artérielle. En revanche, une valeur d’Eadyn > 0,89 semblait indiquer que l’expansion volémique entrainerait une
augmentation de la PAM de plus de 15 % et permettrait donc d’éviter le recours aux vasopresseurs. Ces résultats sont à la base de la création par Pinsky 129 d’un algorithme pour
l’optimisation hémodynamique (Annexe 3). Un autre avantage de l’utilisation de l’élastance artérielle dynamique est que, d’un point de vue théorique, son utilisation est possible chez les patients en ventilation spontanée ou en ventilation contrôlée à faible volume courant 101.
Notre étude comportait un certain nombre de limites. La décision de réaliser ou non une expansion volumique (500 ml d’hydroxy-ethyl-amidon 130/0,4 à 6%) était laissée à la libre appréciation de l’anesthésiste-réanimateur en charge du patient. L’analyse des données de notre population a montré qu’un certain nombre de patients ont bénéficié d’une épreuve de remplissage vasculaire sans pour autant présenter des signes de bas débit cardiaque ni d’hypotension. De plus ces patients ne possédaient pas tous des signes de précharge- dépendance. Nous avions conscience que cette absence de sélection préalable a probablement contribué à sous-estimer les performances diagnostiques de l’élastance artérielle dynamique (manque de puissance). Cependant, ce travail se voulait pragmatique avec l’étude de l’élastance artérielle dynamique au bloc opératoire en pratique clinique quotidienne. Une autre limite de cette étude était le risque d’administration excessive de soluté en peropératoire, avec toutes les conséquences néfastes connues sur la morbidité postopératoire 130. Ce risque a été minimalisé par le protocole expérimental qui prévoyait que
chaque patient ne pouvait être inclus qu’une seule fois dans l’étude avec possibilité d’une seule épreuve de remplissage par patient. De plus, nous ne pouvions pas considérer le remplissage comme ayant été délétère pour les patients car la grande majorité des patients (répondeurs et non-répondeurs) ont augmenté de manière significative leur débit cardiaque suite à l’expansion volémique. Une autre limite de cette étude était que le volume d’éjection systolique et ses variations respiratoires ont été obtenus à partir d’une estimation basée sur l’analyse du contour de l’onde de pouls et non pas à partir d’une mesure « réelle » du débit
de l’onde de pouls pour suivre des changements rapides de volume d’éjections systolique 131.
Nous avions décidé d’utiliser quand même un système avec analyse du contour de l’onde de pouls (FloTracTM, Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA) compte-tenu du caractère semi-invasif
et par soucis de simplicité d’utilisation. Ces deux critères ont contribué à l’acceptation et l’utilisation du protocole expérimental par les différents anesthésistes-réanimateurs de l’équipe. De plus, il a été démontré que ce type de monitorage décrivait avec précision les variations de débit cardiaque et des indices dynamiques en réponse à un remplissage vasculaire 34.
VI. Conclusion
En conclusion, dans notre étude, l'évaluation fonctionnelle du tonus artériel par l’élastance artérielle dynamique, définie comme le rapport ΔPP/ΔVES, ne permet pas de prédire l’augmentation de la pression artérielle en réponse à un remplissage vasculaire chez des patients non sélectionnés, au bloc opératoire, sous anesthésie générale. Compte tenu de la petite taille de notre effectif, du caractère observationnel et rétrospectif de notre étude, une validation supplémentaire est nécessaire avant de pouvoir recommander l’utilisation de l’élastance artérielle dynamique en pratique clinique.
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