C. Principaux indices monitorés
1. Algorithme de prise en charge
Les différentes études et méta-analyses de haut niveau de preuve, parues ces dernières années, ont conduites en 2012 à l’écriture de recommandations par la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation 63.
Quand optimiser ?
Le concept d’optimisation hémodynamique tel qu’il a été initialement proposé par Shoemaker est celui d’une thérapeutique « préemptive ». Il s’agit de maximaliser le débit cardiaque par remplissage vasculaire avant la survenue de l’hypoperfusion d’organe menant à la dysfonction de celle-ci. Le transport en oxygène doit être maximalisé dès le début de l’agression chirurgicale voire même avant selon certains auteurs. Si la thérapeutique est administrée trop tard, c’est à dire après l’apparition de lésions cellulaires, il apparaît que non seulement les patients ne pourront plus atteindre les objectifs thérapeutiques mais qu’également, la thérapeutique risque d’être délétère pour le patient 64.
Comment optimiser ?
Le principe est de titrer les apports liquidiens par petites fractions pour déterminer, sans risque de surcharge, la valeur maximale du débit cardiaque. Quand cette valeur est atteinte, il faut arrêter le remplissage pour éviter toute surcharge hydrique et ne le reprendre que lorsque le débit redescend en dessous de cette valeur maximale. Bien sûr, cette attitude ne s’entend que si les variations de débit sont en rapport avec des variations de retour veineux
(effet vasoplégiant des anesthésiques, saignement chirurgical…). Cette approche a été facilitée, comme vue précédemment, par l’apparition de nouvelles techniques de monitorage moins invasives et par la simplification progressive des protocoles, davantage adaptés à la pratique clinique. Cette évolution des techniques a clairement permis de « démocratiser » l’optimisation hémodynamique au bloc opératoire. Dans les recommandations de la SFAR 63,
deux approches sont proposées pour guider le remplissage vasculaire périopératoire.
La première est basée sur la titration du remplissage en fonction de la mesure du volume d’éjection systolique (VES) (Figure 11). L’absence d’augmentation du VES en réponse à un remplissage vasculaire témoigne que le plateau de la courbe de fonction cardiovasculaire a bien été atteint et que l’apport liquidien doit être interrompu pour éviter la congestion veineuse (systémique ou pulmonaire) qui surviendrait obligatoirement dans le cas contraire. Comme montré précédemment, de nombreuses études ont évalué la stratégie associant le monitorage du VES par Doppler œsophagien ou échocardiographie et des épreuves de remplissage vasculaire par bolus liquidiens (de l’ordre de 250 mL de colloïde), dès le début de l’anesthésie, répétés en cas d’augmentation du VES, mais interrompus dès que le VES n’augmente plus. L’administration d’un nouveau bolus n’était possible que si le VES baissait par rapport à la valeur maximale obtenue après la titration initiale. Cette stratégie a permis de diminuer l’incidence des complications postopératoires 27.
Figure 11: algorithme proposé par la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation pour l’optimisation peropératoire du volume d’éjection systolique.
Le type de monitorage du volume d’éjection systolique est laissé au libre choix de l’anesthésiste et le type de fluide utilisé n’est pas spécifié.
La seconde approche utilise les indices dynamiques de précharge-dépendance (ΔVES et ΔPP) pour prédire l’efficacité du remplissage. Des variations de pression pulsée (ΔPP) de plus de 13% au cours du cycle respiratoire semblent prédire l’augmentation du débit cardiaque en réponse à une épreuve de remplissage vasculaire 7,8. Dans ces études, l’objectif était d’obtenir
une minimisation peropératoire du ΔPP (<10 %) par un apport de fluides. Il a également été démontré qu’une simple minimalisation des variations respiratoires du volume d’éjection systolique permettait d’améliorer la réhabilitation post-opératoire 65.
Qui optimiser ?
Les premiers travaux mettant en évidence une diminution de la morbi-mortalité des patients optimisés se sont focalisés sur des patients à très haut risque chirurgical. Ainsi, ce type de thérapeutique a longtemps été réservé aux patients les plus graves. Récemment, Cecconi et al. ont publié une revue s’intéressant à l’impact de l’optimisation hémodynamique périopératoire en fonction de la mortalité des patients 66. S’il apparaît que cette thérapeutique
est associée à une diminution de la mortalité seulement dans le groupe des patients à très haut risque (mortalité supérieure à 20%), elle est associée à une diminution de la morbidité post-opératoire dans tous les groupes de patients, même les moins à risque (mortalité inférieure à 5%). Ce travail souligne l’intérêt de ce type d’approche même chez les patients à faible risque. Actuellement, la SFAR recommande 63 « de titrer le remplissage vasculaire
peropératoire en se guidant sur une mesure du VES ou sur des indices dynamiques de pré- charge-dépendance chez les patients à haut risque». Ce haut risque correspond à des patients qui, de par leur terrain ou la nature même de l’intervention sont exposés à un risque accru de complications postopératoires.
Quel soluté de remplissage ?
Très peu d’études cliniques ont comparé l’influence du type de fluides (cristalloïdes ou colloïdes) sur l’efficacité du remplissage vasculaire 67. Il semble exister, un certain nombre
l’hydroxy-ethyl-amidon (HEA) pour la correction des hypovolémies 68. Ces arguments se
retrouvent en clinique avec, par exemple, la nécessité d’un apport de cristalloïdes 2 à 4 fois plus important pour restaurer le volume intravasculaire 69. De plus l’utilisation de volumes
importants de sérum salé isotonique expose à un risque d’acidose hyperchlorémique. Toutefois, l’utilisation des HEA a été restreinte depuis 2013 et la publication par l’European
Medicines Agency 70 d’un certain nombre d’interdictions d’utilisation compte tenu de leurs
toxicités, principalement rénale. Ils ne doivent désormais plus être employés en cas de sepsis, de brûlures étendues, d’insuffisance rénale sévère, d’hémorragie cérébrale, d’insuffisance hépatique et de coagulopathie. Par contre, leur utilisation au bloc opératoire, est toujours possible afin de pallier à une hypovolémie par perte sanguine aigue. Cette utilisation ne doit pas dépasser 24 h avec une posologie maximale de 33 ml/kg et doit s’accompagner d’une surveillance de la fonction rénale. Un essai contrôlé randomisé en double aveugle comparant une optimisation hémodynamique avec du sérum salé 0,9% et un HEA (Voluven®) est actuellement en cours 71.