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Objectifs :
En se basant sur une étude prospective de 50 cas du micropénis chez le nourrisson et l'enfant qui ont consultés au service d’endocrinologie pédiatrique de l'hôpital d'enfants de Rabat, l’objectif de notre travail est d’étudier les aspects thérapeutiques et évolutifs du micropénis de l’enfant ainsi nous mettons en évidence l'expérience du service en matière de la prise en charge des enfants porteurs de cette pathologie.
Le Type d’étude:
C’est une étude prospective qui a concerné 50 enfants de sexe masculin, vus en consultation d’endocrinologie pédiatrique à l’Hôpital d’Enfants de Rabat.
Les paramètres étudiés étaient recueillis sur une fiche d’étude préétablie comprenant :
L’interrogatoire :
Antécédents familiaux à la recherche de cas similaires dans la famille. Troubles olfactifs (une anosmie ou une hyposmie)
Troubles de la croissance. Anomalies congénitales.
L’examen clinique :
la longueur du pénis étiré à l’aide d’une règle rigide tenue contre le pubis à un angle droit avec une traction douce chez un enfant couché.
L’emplacement et la taille des testicules étaient vérifiés.
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Bilan hormonal :
Testostérone: diagnostiqué une insuffisance testiculaire ou gonadotrope.* FSH, LH
Dihydrotestostérone :
Hormones antimullerienne : Test de prégnyl
Bilan radiologique: échographie pelvienne et testiculaire, IRM hypothalamo-hypophysaire.
Caryotype : réalisé chez les patients ayant une dysmorphie, une ectopie testiculaire ou une anomalie scrotale.
Le traitement administré selon l’âge, la taille et le diagnostic.
Evolution lors la dernière consultation : taille de le verge, testostérone et la taille.
Critères d’inclusion :
Age inferieur à 18ans au moment de la première consultation Enfants suivis en consultation d’endocrinologie pédiatrique de
l’Hôpital d’Enfants de Rabat
Micropénis confirmé par examen clinique Critères d’exclusion :
Age supérieur à 18ans
Les enfants ayant un faux micropénis
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L’âge :
Dans notre étude, l’âge moyen de découverte est de 7.5ans, avec des limites d‘âge entre la naissance et 17ans.
La prise en charge ainsi que les étiologies du micropénis ont varié en fonction de l’âge de l’enfant.
Ainsi dans notre étude ont a divisé les cas en 3 groupes d’âges.
Groupe 1 : nourrissons âgés de moins de 24 mois au nombre de 8 cas Groupe 2 : période pré pubertaire de 2 ans à 10 ans au nombre de 27 cas Groupe 3 : période pubertaire de 10 ans à 17 ans au nombre de 15 cas
L’âge moyen du : Groupe 1 : 15 mois Groupe2 : 6,7 ans Groupe 3 : 12 ans
La taille de la verge :
La taille de la verge moyenne avant traitement est de : 2,72 cm 2,24 cm pour le groupe 1
2,6 cm pour le groupe 2 3,06 cm pour le groupe 3
La taille de la verge moyenne après traitement est de : 4,39 cm 4,3 cm pour le 1er groupe.
3,7 cm pour 2ème groupe. 6 cm pour le 3ème groupe.
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Graphique 1:Evolution de la taille de la verge avant et après traitement selon les groupes d'âge
Le graphique montre que le traitement du micropénis est plus efficace au cours de la première année de la vie et à la période pubertaire et beaucoup moins efficace entre l’âge de 2 – 10 ans.
Les étiologies :
L’insensibilité partielle aux androgènes Le défaut de sécrétion de testostérone
0 1 2 3 4 5 6
Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3
avant traitement après traitement Ta ill e d e la v e rg e e n c m
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L’obésité associée à un hypogonadisme
Le déficit en 5 alpha – réductase a été suspectée devant une élévation du rapport Testostérone / DHT supérieur à 10 après test de prégnyl .
Graphique 2: Les étiologies du micropénis
32% 2% 8% 24% 12% 24% Obésité
Le déficit en 5 alpha – réductase
Défaut de synthèse de testostérone
Insensibilité partielle aux androgènes
Syndrome polymalformatif
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Et selon les groupes d’âge on trouve :
Graphique 3:Les étiologies du micropénis selon les groupes d'âge
L’obésité associée à l’hypogonadisme est la principale étiologie des enfants du groupe 2.
L’insensibilité partielle aux androgènes reste une étiologie fréquente quel que soit l’âge.
Le défaut de sécrétion de testostérone est l’étiologie la plus fréquente chez le nourrisson.
Le micropénis idiopathique reste une étiologie très fréquente quel que soit l’âge. 0 2 4 6 8 10 12 Groupe 1 (<24 mois) Groupe 2 (2 à 10 ans ) Groupe 3 (10 à 17 ans) Déficit en 5 α réductase Défaut de sécrétion de testostérone Insensibilité partielle aux androgènes2 Idiopathique Obésité N o m b re s d e c as
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Les différents types de prise en charge : Traitement hormonale à base de testostérone mesures hygiéno-diététiques en cas d’obésité.
Traitement par acide aminés dans les cas de micropénis associé à un retard de croissance
Surveillance
Le traitement hormonale :
48% des cas ont bénéficié d’un traitement hormonal Groupe 1 : 4 cas
Groupe 2 :9 cas Groupe 3 :11 cas Basée sur
des injections de testostérone intramusculaire à une dose initiale 100mg/m² soit 25 ,50 à 100 mg par injection en fonction des cas avec une évaluation bimensuelle tout en surveillant la tolérance du traitement.
D’un traitement local (crème) La dihydrotestostérone (DHT) crème est utilisée en première intention, en cas de déficit en 5 α réductase.
Dans notre série, 24 patients avaient reçu l’énanthate de testostérone, la DHT crème était utilisée en association dans 1 cas devant la réponse insuffisante (la taille de la verge était inférieure à moins 2 déviations standard).
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Le taux d’efficacité du traitement hormonal par testostérone est différent selon le groupe d’âge
Le gain dans taille de la verge été de : Groupe 1 : 2,5 cm
Groupe 2 : 1,2 cm Groupe 3 : 3 cm
Graphique 4 : Evolution de la taille de la verge avant et après traitement hormonale selon le groupe d'âge
Quel que soit le groupe d’âge le gain dans la taille du micropénis sous traitement hormonale est très significatif.
Comme même le taux de mauvaise réponse n’est pas à négligé qui est dans notre étude de 25% des cas.
0 1 2 3 4 5 6 7
Groupe 1 Groupe 2 Groupe3
Avant traitement hormonale Après traitement hormonale
Ta ill e m o ye n n e d e la v e rg e e n c m
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Les mesures hygiéno-diététiques :
Figure 38:L’œstrogène chez l’homme (63)
16 cas de notre étude souffrent d’obésité dont 6 ont pu suivre des mesures diététiques :
Groupe1 :0 cas Groupe 2 :12 cas Groupe 3 : 4 cas
Les mesures hygiéno-diététique est une thérapie à long terme qui n’est pas facile à appliqué surtout chez les enfants en âge prépubértaire.
Ainsi en trouve que seulement 37,5% de nos cas en pu poursuivre les
mesures appliqué par le diététicienne.
Les résultats de cette thérapie ont permis une augmentation du pénis de plus d’un 1 cm dans 50% des cas.
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La bonne évolution des enfants sous mesures hygiéno-diététique est dus : la régression de la graisse autour de la verge permet une mesure plus
correcte de sa taille.
la transformation de la testostérone en estrogène par le tissu adipeux sous l’effet d'œstrogène synthétase ou aromatase amenant à une féminisation.
Traitement par acides aminés :
Dans notre étude 4 cas souffraient de retard statural dont 1 seul était mis sous traitement par acides aminés.
L’âge de début de traitement est de 9 ans.
Le traitement hormonal n’a pas été débuté dans ce cas car risque d’aggravation du retard statural.
Au cours 1 an de traitement : la taille de la verge n’a pas évolué par contre la taille staturale est passé de -4DS à presque -3DS.
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Le micropénis est défini par une verge étirée de taille inférieure à moins 2,5 déviations standards par rapport à l’âge selon les courbes de références de Schonfeld et Beebe.(64)
C'est-à-dire un pénis de taille inférieure à de 2 ,5 cm chez le nouveau né à terme, à moins de 4 cm chez l’enfant de 3 ans à moins de 5 ,5 cm à 12 ans et à moins de 8 ,5cm à l’âge de 18 ans.
Figure39 : Taille des pénis en fonction de l’âge ; la courbe -2σ représente le seuil micropénis (65)
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In utéro, la production de la testostérone induite par la hCG avant 12 semaines d’âge gestationnel permet la différenciation du sinus urogénital, après cet âge, la testostérone produite sous l’effet de la LH assure l’augmentation de la taille de la verge (66). La différenciation et le développement de la verge nécessitent des testicules normalement différenciés in utéro, une production normale de la testostérone par l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique et une réceptivité normale aux androgènes des cellules cibles. Toute anomalie d’un gène codant pour l’une de ces étapes est responsable d’une insuffisance du développement de la verge.
Le diagnostic différentiel se pose essentiellement avec l’enfouissement de la verge en cas de surpoids qui correspond à une verge de taille normale enfouie dans la graisse prépubienne ou dans la paroi de la bourse d’où l’intérêt de faire la mesure sous traction et à 90º par rapport à l’abdomen.
Sa prévalence ainsi que celle des autres malformations génitales ne cesse d’augmenter dans le monde. (67)
Une étude épidémiologique récente a montré qu’il existait un risque significatif de micropénis en cas de contamination par pesticides :
Une étude (68) réalisée dans la région Nordeste du Brésil car la majorité des familles vivent dans des Favelas, ils utilisent le DDT pour se protéger contre les insectes rampants et volants. La prévalence des micropénis était 40 fois
supérieure à celle rapportée dans la littérature. Il ne s’agit pas d'une relation de
cause à effet mais la contamination fœtale par l'environnement professionnel ou habitationnel est associée à une augmentation de la fréquence du micropénis.
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Une autre étude cas témoin réalisée au sud de la France portant sur 1615 nouveau-nés de sexe masculin sur une période de 16 mois avait objectivé un taux de malformation génitale de 2,7%, de cryptorchidie de 1,25%, d'hypospadias de 0,97 %, de micropénis 0,35 % et 0,14 % de troubles de la différenciation sexuelle 46, XY. Cette même étude avait démontré une relation significative entre les malformations génitales suscitées et l'exposition professionnelle des parents aux pesticides avec un odds ratio (OR) de 4,41 avec un intervalle de confiance à 95%, de 1,21 à 16,00 (69)
Le bilan biologique réalisé dans les limites des moyens financiers des parents avait permis l’orientation du diagnostic étiologique.
Selon les principales données de la littérature, les altérations de l’axe gonadotrope représentent 30 à 40 % des causes de micropénis, les anomalies génétiques 10 %, dans la moitié des cas l’étiologie du micropénis isolé restent méconnue. Pour ces micropénis considérés comme « idiopathiques », il est hautement probable que les perturbateurs endocriniens environnementaux jouent un rôle prépondérant.
Dans une étude faite sur 126 cas suivis dans l’hôpital d’enfants de Rabat du janvier 2004 au juillet 2012, les étiologies retrouvées sont
l’insensibilité partielle aux androgènes dans : 32 ,26%, L’obésité associée à un hypogonadisme dans : 18,39%. le défaut de sécrétion de testostérone dans : 11 ,49% Le déficit en 5 alpha – réductase dans : 3 ,49%
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Le micropénis faisait partie d’un syndrome polymalformatif dans le cadre d’anomalies chromosomiales notamment trisomie 21 et monosomie 13 a été retrouvée dans : 3 ,44%.
Dans notre étude l’obésité associée à l’hypogonadisme touche 32% des cas principalement les enfants en âge prépubértaire,
De nouvelles études chez l’adulte ont démontré que le niveau de testostérone est inversement corrélé au BMI, à la tension artérielle et au diabète et il semble que la testostérone a un rôle protecteur dans le développement de ses complications. (70)
L’insensibilité partielle aux androgène 24% des cas, Le syndrome polymalformatif touche 12% des cas, Défaut de synthèse de testostérone touche 8% des cas Les défauts de sécrétion de testostérone sont dus soit à
une anomalie du récepteur de la LH au niveau des cellules de Leydig un défaut enzymatique de la synthèse de la testostérone avec à un:
Déficit en 3 hydroxystéroĩde déshydrogénase due à une mutation du gène de cette enzyme, la transmission est autosomique récessive et associe une insuffisance surrénalienne et hypospadias, biologiquement la 17 OH progestérone ainsi DHEA sont discrètement élevée (71)
Ou Déficit en 17 hydroxystéroide réductase, des mutations de type III du gène de cette enzyme ont été rapportées le phénotype est très féminin avec une cryptorchidie bilatérale dans la majorité des cas,
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biologiquement mis en évidence par élévation importante de la delta 4 androstènedione.
Déficit en 5α réductase 2% des cas.
Le micropénis idiopathique touche 24% de nos cas.
Ainsi on déduit à travers l’étude faite sur 125 cas ainsi que dans notre étude que les principales étiologies de micropénis sont l’insensibilité partielle aux androgènes et l’obésité associée à l’hypogonadisme.
Le déficit en 5 α réductase reste une étiologie très rare.
La thérapie du micropénis diffère en fonction de l’étiologie, de la taille et l’inquiétude des parents et de l’enfant.
La thérapie la plus souvent utilisé pour le traitement du micropénis est le traitement hormonal par testostérone.
Les objectifs de ce traitement est : - Verge à la limite du normale.
- Eviter les problèmes psychologiques - Vie sexuelle satisfaisante
Pour la testostérone injectable
On utilise l’enanthate de testostérone à la posologie de 100 mg/m2, une injection par mois, pendant trois mois. La mise en route du traitement dépend de l’âge de l’enfant mais, en règle générale, le traitement doit être initié des les premiers mois de vie, bien entendu après avoir tenté d’identifier la cause du micropénis.(72)
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Chez le nourrisson(73)
Si la réponse de la testostérone après le test a l’hCg reste < 3 ng/ml, sans modification de la longueur de la verge, il y a indication à réaliser trois injections de l’enanthate de testostérone, 50 mg toutes les deux semaines. Si la longueur de la verge ne se ≪ normalise ≫ pas (> 3 cm), il y a lieu de répéter une fois le traitement.
Pendant l’enfance(73)
Durant cette période le test à l’hCg est peu informatif et la réponse de la verge aux androgènes moins marquée qu’en période néonatale ou péripubertaire. L’androgenothérapie est donc plus difficile à mettre en route. Toutefois, un micropénis sévère mal toléré mérite d’être traité par l’enanthate de testostérone à raison de 100 mg/m2, chaque mois à trois reprises, en surveillant l’évolution de la maturation osseuse.
En période péri-pubertaire(73)
Le traitement s’impose car la puberté achevée, l’androgenothérapie devient inefficace sur la taille de la verge. A cet âge, l’injection de 100 mg / m2/mois de l’enanthate de testostérone à trois reprises est habituellement efficace, pour les micropénis ≪idiopathiques≫.
Pour les applications locales : Andractim
Sont peu quantifiables, manquent de reproductibilité et soulèvent quelques interrogations lorsque c’est la mère qui prend en charge ce type de traitement. Le traitement local est donc rarement conseillé.(74)
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Sa posologie est de 0,3 mg /kg 1 app/j .
La détermination du dosage se fait par graduation, une graduation correspond à 5g de gel.
Pour la sécurité du traitement hormonale, le suivi de la croissance staturale et l’âge osseux est indispensable. Dans de nombreuses études , il y avait une accélération sensible de ces paramètres au cours du traitement .(75)
Le traitement androgénique doit être précoce car tient compte de l’âge et sera plus efficace au cours de la première année de la vie et à la période péri pubertaire et beaucoup moins efficace entre l’âge de 2 – 10 ans.
Ce qui explique les résultats trouvé notre étude graphique.
En cas d’obésité les mesures hygiéno-diététique sont prescris mais très rarement appliquées.
Dans notre étude seul 37,5 % ont pu appliquer les recommandations de la diététicienne et les résultats ne sont pas négligeables car 50% des cas ont réussi en plus à perdre le poids qui est bénéfique pour leur santé, à avoir une verge à la limite de la normale.
Dans le cas du micropénis associé à un retard staturo-pondéral le traitement hormonal dans certaines cas est à éviter, surtout en période prépubértaire, car peut aggraver le retard, donc on a plutôt recours au traitement du retard statural avec surveillance de la taille de la verge.
Pour le traitement chirurgical : En période prépubertaire :
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Choix du sexe : Dépend de :
L’étiologie
Capacité fonctionnelle des gonades (sécrétion TNE)
Conditions anatomiques: longueur bourgeon, la réponse à la TNE, cavité vaginale.
Les orientations de la personne et son entourage (expertise psy) Et d’autres critères.
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À l’âge adulte :
Le traitement chirurgical reste la solution du dernier recours le gain dans la longueur de la verge reste subjectif et minime, les effets secondaire sont fréquente.
Indication de chirurgie cosmétique :
Il n’y a pas de consensus concernant la taille au-dessous de laquelle il est justifié d’accepter de tenter de modifier la taille du pénis. Une longueur du pénis en traction inférieure à 9,5 cm ou 10 cm en érection peut être considérée comme une limite acceptable, chez un homme qui en souffre. Cette chirurgie est à haut risque médicolégal car plus qu’une obligation de
moyen, une quasi obligation de résultat s’impose au chirurgien.
Il existe toujours un décalage entre les attentes irréalistes des patients et les possibilités chirurgicales aux suites souvent imprévisibles.
Il est recommandé de fournir une information complète, honnête, documentée et opposable visant à convaincre le patient que la solution chirurgicale à sa demande est la moins adaptée des solutions.
L’évaluation des hommes en demande d’allongement doit comporter un avis psychosexologique, ou psychiatrique, à la recherche d’un vrai syndrome dysmorphophobique ou d’une autre affection psychiatrique.(77)
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Au terme de cette étude concernant 50 cas de micropénis chez des enfants colligés au service de Pédiatrie PII, et après analyse de la littérature, nous avons déduit les points suivants :
Il a une fréquence de plus en plus grande de micropénis, particulièrement en période néo-natale et a l’adolescence.
La mesure de la taille de la verge doit être considérée comme un examen de routine, surtout pour les nourrissons et les enfants afin de ne pas retarder le diagnostic et que la prise en charge soit précoce.
Vu les capacités financières minimes des patients les investigations sont limités le diagnostic est le plus souvent retarder parfois non réaliser.
La plupart des traitements prescrit son facilement accessible.
Les mesures thérapeutique doit être initier le plus tôt possible afin d’avoir plus d’efficacité.
Si le diagnostic est retardé, le traitement hormonal doit être initié sans attendre avec une surveillance régulière.
Après la puberté, la thérapie hormonal est inefficace le recours à la chirurgie est le plus souvent difficile et les conséquences psychique sont souvent dramatiques.
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94 Résumé
Titre : Modalités thérapeutique du micropénis chez l’enfant Auteurs : Ben abdelouahab Randa
Mots clés: micropénis - le traitement hormonal par testostérone -nouveau-née -
adolescent.
Le micropénis est un motif fréquent de consultation en endocrinologie pédiatrique. Le but de notre étude est de mettre le point sur cette pathologie, d’étudier ses aspects cliniques et paracliniques et de préciser ses modalités thérapeutiques et évolutives.
Il s’agit d’une étude prospective de 50 cas de micropénis chez des enfants suivis en consultation d’endocrinologie Pédiatrique à l’Hôpital d’enfants de Rabat.
Les étiologies retrouvées sont l’insensibilité partielle aux androgènes dans 24% des cas, l’obésité associée à un hypogonadisme dans 32 %, le défaut de sécrétion de testostérone dans 8%, le déficit en 5 alpha – réductase dans 2%, un syndrome polymalformatif associé dans 12%. Le micropénis était idiopathique dans 24% des cas.
Un traitement étiologique s’impose, fondé le plus souvent sur une androgénothérapie bien codifiée qui se résume à l’utilisation d’Enanthate de Testostérone ou de la dihydrotestostérone crème, pendant les premiers mois de la vie et en période péri-pubertaire, au moment où la sensibilité des tissus-cibles aux androgènes est totale. Le taux de mauvaise réponse était de 25 % des cas.
Parfois en a recours à d’autres moyens thérapeutiques comme le changement de sexe ou les mesures hygiéno-diététique en cas d’obésité.
La thérapie hormonale est inutile après puberté, certaines équipes préconisent la chirurgie esthétique qui comporte plusieurs risques et difficultés, indiqué dans les situations de micropénis sévère ou de souffrance psychique.
95 Summary
Title: Therapeutic modalities of micropenis in children
Author: Randa Ben Abdelouahab
Key Words: micropenis-testosterone treatment-newborn- teenager
The micropenis is a frequent motive of consultation in pediatric endocrinology. The purpose of our study is to shed light on pathology, to study its clinical and paracliniques aspects and to specify its modalities therapeutic and evolution.
This prospective study of 50 cases of micropenis with some children following at Pediatric endocrinology consultation in Children's hospital of Rabat.
Etiologies founded are partial androgen insensivity in 24 % cases, obesity linked