Examens complémentaire 1. Bilan biologique :

Figure 17: Gynécomastie chez un enfant présentant le syndrome de Klinefelter (33)

3. Examens complémentaire 3.1. Bilan biologique :

 Dosage de la Testostéronémie :

La testostérone est une hormone stéroïdienne, du groupe des androgènes. Elle est sécrétée essentiellement par les gonades, en plus faible quantité par les glandes surrénales et quelques autres tissus produisent également de la testostérone. C'est la principale hormone sexuelle mâle et le stéroïde anabolisant « originel ».

39

Figure18 : Courbe de la croissance taux moyens de testostérone plasmatique totale (liée à un transporteur et libre) en fonction de l'âge chronologique.

Les valeurs usuelles : (34)

Testostérone totale (nmol/l)

Adultes : 9.0 - 35.0 Enfants: 1 à 5 mois 0.5 - 6.1 6 à 11 mois <0.5 1 à 5 ans 0.5 - 0.9 6 à 9 ans 0.5 - 1.0 Stade de Tanner: I 0.5 - 0.8 II 0.5 - 2.4 III 0.5 - 9.7 IV 3.6 - 18.9 V 9.2 - 27.7

40

 La dihydrotestostérone: La dihydrotestostérone (DHT) est l'hormone qui possède la plus forte activité androgénique. Elle est produite exclusivement par conversion périphérique de la testostérone sous l'action de la 5-alpha réductase.(35)

Les valeurs usuelles : (36)

Age Dihydrotestostérone ng /dL 1 à 6 mois Enfant prépubère Tanner II-III Tanner IV-V 12 - 85 <5 3 - 33 22 - 75

41

Figure 19 : Synthèse de la testostérone et de la dihydrotestostérone.(37)

 FSH, LH :

 LH : se lie à des récepteurs spécifiques sur les cellules de Leydig testiculaires et stimule la production de testostérone.

La LH est nécessaire au maintien d’un taux intratesticulaire élevé de testostérone, lui-même nécessaire à la spermatogenèse.

42

 Le rôle de la FSH chez l’homme n’est pas encore parfaitement clair. Il apparaît que la LH peut maintenir ou rétablir seule la spermatogenèse mais que l’administration conjointe de FSH permet une spermatogenèse quantitativement et qualitativement normale. (38)

La FSH stimule la sécrétion de l’androgen binding protein (ABP), de l’inhibine et de certains facteurs paracrines qui vont participer à la croissance et à la différenciation des cellules germinales. (39)

Les valeurs usuelles: (36)

Age FSH mU/ml LH Enfant prépubertaire Enfant pubère 0,0 - 2,8 1,4 - 14,4 0,0 - 1,6

 AMH : chez le garçon, les cellules de Sertoli synthétisent des quantités importantes d’AMH dès la différenciation fœtale du testicule : Il provoque la régression des canaux de Müller chez le fœtus. C’est un excellent marqueur de l’activité fonctionnelle et du nombre de cellules de Sertoli avant la puberté, sans stimulation nécessaire exogène par les gonadotrophines. En pédiatrie, sa détermination positive permet d’affirmer l’existence de tissu sertolien. Son dosage est également utile lors de l’exploration un hypogonadisme gonadotrope.( 40)

43

Figure 20 : Productions hormonales du testicule en fonction de l'âge (41)

 delta4 Androstènedione : est un androgène d'origine mixte. L'hormone circulante provient de la sécrétion par les testicules, les surrénales, et de la conversion périphérique d'autres androgènes, surtout de la DHEA. La delta 4 androstènedione est, elle-même, un précurseur de la testostérone et de l'oestrone.

Figure 21: Biogénèse des androgènes. (42)

Cholestérol Prégnénolone Progéstérone 17,hydroxy-prégnénolone 17,hydroxy-progéstérone Déhydro-épi-androstérone Androstènedione Androstènediol Testostérone

44

 La 17-alpha-hydroxyprogestérone : (17-OH progestérone, 17OHP) est un stéroïde intermédiaire dans la biosynthèse des glucocorticoïdes et des androgènes, dont l'origine est mixte surrénalienne et gonadique. Elle provient de la progestérone et de la 17 hydroxyprégnénolone. Elle est métabolisée en delta-4-androstènedione ou 11-désoxycortisol, lui-même précurseur du cortisol. (43)

Valeurs usuelles chez l’homme : 0.4 - 3.6 ng/mL

 Inhibine B :est une hormone glycoproteique d’origine gonadique identifié initialement comme le principal facteur capable de réguler négativement la production de FSH.(44)

Figure 22 : Evolution simultanée des sécrétion de l’inhibine B , AMH et la testostérone.(45)

45

 Évaluation de l’activité de la 5α réductase:

La 5α réductase est une enzyme qui transforme la testostérone en DHT. L’étude de l’activité de cette enzyme peut être réalisée sur des fibroblastes de peau génitale réalisée sur culture, mais cette méthode comporte beaucoup de faux négatifs .la confirmation de diagnostic se fait par la biologie moléculaire du gène.

Au cours de notre étude l’activité de la 5 α réductase est faite par mesure du rapport testostérone / DHT après test à l’HCG.

 Caryotype : Les indications du caryotype en cas de micropénis sont les suivantes :

 La présence d’un syndrome dysmorphique

46

 La bifidité scrotale

Figure 24: La bifidité scrotale chez un nourrisson

 L’ectopie testiculaire

47

 Tests de stimulation :  Test au Pregnyl :

L’analyse de la production de la testostérone à l’état basal et surtout après stimulation par l’hCG est informative, particulièrement en période néonatale et péri-pubertaire, pour apprécier l’activité leydigienne. (46)

- Chez l'enfant : Après stimulation par l’hCG (1500 UI 1 j/2 x 7)

Prélèvement le lendemain de la 3ème injection Dosage de la testostérone, DHT, Delta4 A

- Chez le nourrisson : 500 unités toutes les 48 heures.

 Test au LH RH :

L’évaluation de la sécrétion des gonadotrophines de base et après stimulation par la LH-RH est souvent utile, chez le nouveau-né comme chez l’adolescent, pour identifier un éventuel hypogonadisme hypogonadotrope (46) .Ce test au LHRH est à interpréter selon le stade pubertaire.

48

49

Résultats de l’exploration endocrinienne en fonction des différentes étiologies et du statut pubertaire.(46)

T : testostérone ; IPA : Insensibilité Partielle aux Androgènes.

3.2. Bilan radiologique :

 Echographie pelvienne et testiculaire  IRM hypothalamo-hypophysaire :

Analyse la morphologie de l’axe hypothalamo-hypophysaire ainsi que les bulbes et sillons olfactifs, elle permet d’étoffer le bilan étiologique surtout en cas hypogonadisme hypogonadotrope.

Elle peut objectiver une lésion organique tels un processus tumoral, une maladie infiltrative ou inflammatoire, une nécrose hypophysaire ou une interruption de la tige pituitaire.(47)

FSH, LH basales T. de base T .après hCG