Les méthodes de mesure indirectes

2.2.2.1. L’auto-évaluation

Le patient évalue son degré d’observance grâce à différents moyens. Seuls les patients dont l’état de santé mental le permet peuvent le réaliser pour que les données soient exploitables.

Les déclarations des patients peuvent être recueillies par entretiens, par questionnaires en face-à-face ou par auto-questionnaires. (45) Cette méthode est certainement la plus utilisée à l’heure actuelle en pratique courante car elle est facile à mettre en œuvre et peu coûteuse. Par ailleurs, c’est la seule méthode qui permette de recueillir à la source une information très détaillée et très riche. Toutefois la qualité des informations recueillies sera étroitement liée à la préparation soigneuse du recueil des données. La formulation des questions ainsi que les conditions générales de ce recueil jouent un rôle déterminant. Le statut de la personne qui collecte ces données est déterminant, notamment sa place par rapport à l’équipe soignante. On observe ainsi généralement une plus grande facilité de déclaration des comportements de non-observance auprès de personnes autres que le médecin traitant.

• Le questionnaire :

Le patient doit répondre à une série de questions bien élaborées. C’est la méthode la plus souvent utilisée. Le questionnaire est intéressant en termes de coût. Les données sont facilement obtenues et il peut fournir des informations précises et détaillées. Le patient peut y indiquer les effets secondaires ressentis, ses motivations ou au contraire les raisons pour lesquelles il n’adhère pas au traitement. Pour que cette méthode soit le plus fiable possible, il faut que le patient réponde seul et qu’il ne subisse pas de pression d’un professionnel de santé. (45)

Le grand inconvénient de cette méthode est que souvent les patients répondent ce que nous avons envie d’entendre, surestimant la plupart du temps leur observance et faussant ainsi les résultats. La formulation des questions est donc primordiale. Elles doivent être simples, pas trop nombreuses, et doivent porter sur des faits relativement récents.

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Le premier auto-questionnaire, élaboré en 1986 par Morisky, Green et Levine (46), comporte seulement 4 questions portant sur l’oubli volontaire ou non de la prise médicamenteuse. Il a ensuite été évolué en 2008 (47) et comporte alors 8 questions. Les 4 questions initialement présentes dans le premier questionnaire sont complétées par d’autres questions portant plus sur le ressenti du patient (s’il ressent une contrariété à prendre son ou ses traitement(s)), sur un oubli récent remontant aux deux dernières semaines et à la veille, sur les modifications d’habitudes notamment lors d’un voyage ou d’un départ en week-end.

Ces questionnaires que l’on peut retrouver dans les annexes 5 et 6, permettent une évaluation simple, rapide et peu coûteuse du niveau d’observance des patients, mais ils ne tiennent pas compte des modalités de prises, ni du respect de la durée du traitement.

• Le carnet de suivi :

Le patient doit reporter quotidiennement dans le carnet, tous les médicaments qu’il a ingérés, inhalés, appliqués. Cette méthode permet d’obtenir des informations plus détaillées sur les prises médicamenteuses qu’avec les questionnaires et permet aussi de remédier au problème de mémoire notamment en ce qui concerne les oublis de prise. En revanche, elle demande une bonne coopération des individus car les patients pourraient remplir leur carnet seulement avant la visite, faussant ainsi les données. (48) (44)

• L’entretien :

Il repose également sur des données fournies par le patient. Cette méthode est beaucoup plus difficile à mettre en place car elle nécessite du personnel disponible. De plus, les résultats obtenus dépendent de la façon dont les questions sont posées et de l’habilité et de l’entraînement de l’intervieweur. Le patient peut avoir tendance à répondre selon le modèle du patient bien observant. (49) (44)

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2.2.2.2. L’estimation par le soignant

Très souvent cette évaluation est faite par le médecin traitant lui-même. De manière générale, l’observance est interprétée différemment par les soignants et par leurs patients : ce qui est observance pour les uns ne l’est pas forcément pour les autres. Comme cela a été mis en évidence dans des recherches menées sur d’autres pathologies, il a également été observé un décalage relativement important entre l’observance d’un patient telle qu’il la déclare et telle qu’elle est perçue par le médecin traitant, ce dernier ayant tendance à surestimer l’observance de ses patients.

Le soignant interroge le patient sur le nombre de doses oubliées. Il doit être patient, bienveillant, non autoritaire et doit faire preuve d’une grande écoute. (50)

2.2.2.3. Le dénombrement des médicaments et taux de renouvellement d’ordonnance

• Le dénombrement des médicaments :

Le dénombrement des médicaments se fait par un membre du personnel médical. On considère que le nombre d’unités manquantes correspond au nombre d’unités absorbées ou réellement prises par le patient. Dans cette méthode, l’absorption n’est pas vérifiable et cela ne reflète pas les variations de prises journalières. Le patient peut très bien retirer des comprimés du conditionnement sans les prendre ou alors ne pas ramener les boîtes. Cette méthode est utilisée dans les essais cliniques essentiellement. (51)

• Taux de renouvellement des ordonnances :

Le pharmacien peut aussi évaluer de façon grossière l’observance en fonction du délai entre les renouvellements d’ordonnance. Cela permet de vérifier si les prescriptions sont respectées ou prématurément interrompues, mais ne garantit pas la prise du médicament par le patient, ni le respect des modalités de prises, et ne reflète pas non plus les variations de prises journalières.

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2.2.2.4. Les systèmes électroniques

Ils existent soit sous la forme de pilulier électronique, ou de blister ou de façon appelé MEMS (Medication Event Monitoring System). Ces systèmes sont constitués de bouchons électroniques enregistrant l’heure et la date de chaque ouverture du système. Ils permettent d’apprécier le rythme quotidien de prises mais restent difficiles à intégrer dans le mode de vie du patient car relativement onéreux. De plus l’ouverture du système ne signifie pas obligatoirement prise du médicament. Ils sont aussi associés à une notion de « flicage » qui peut être mal vécu par le patient. Ils sont utilisés uniquement en recherche au cours des essais cliniques sur un médicament. (52)

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Méthodes indirectes :

AVANTAGES INCONVÉNIENTS

Entretien direct avec le patient

-simplicité

-si instauration d'un climat de confiance, premier pas vers une amélioration de l'observance

-dépendant de la manière de poser les questions -risque de sous-estimer la mauvaise observance

Interrogatoire du patient, questionnaires

-Méthode simple, facile, non coûteuse, intégrée à la relation de soin

-Evalue les

attitudes/maladie et traitement

-impliquent une certaine objectivité du patient

-Faible fiabilité

-Risque de focalisation de la relation sur l’observance -Impact des facteurs lié à la mémoire du patient (oublis), à un sentiment de désirabilité sociale (désir de donner la bonne réponse) d’où risque de

surestimation (omissions, mensonges) si pas de relation de confiance entre le patient et le soignant -Importance de la formulation des questions

Contrôle des renouvellements d’ordonnance

-objective

- données faciles à obtenir

-reflet du paramètre « achat » du traitement prescrit -Un renouvellement de prescription n’équivaut pas la prise de médicament

Piluliers électroniques -connaissance de la date et de l'heure d'ouverture -Objectivité des prises et de leurs horaires

-pas de renseignement sur la véritable prise -inadaptés aux traitements multiples -onéreux

-Possibilité de dissimulation secondaire

-Risque d’augmenter le sentiment de contrôle, de surveillance chez les patients

Décompte des comprimés restants

-peu sensible -Facile -Non coûteuse

- Reflet uniquement d’une consommation globale

-climat de suspicion

-Le patient ne doit pas oublier de ramener ses boîtes de comprimés

-Sous réserve de non falsification par le patient -Ne garantit pas que les comprimés manquants ont été pris

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