Les facteurs liés aux traitements

Le traitement lui-même influence grandement l’observance du patient. (64)

Les manifestations indésirables, davantage encore que le manque d’efficacité, paraissent être un obstacle majeur à l’observance et il peut être utile d’anticiper le problème et de discuter avec le patient des effets indésirables éventuels de façon à éviter l’effet de surprise. Dans certains cas, le recours à une titration progressive en début de traitement permettra d’améliorer la tolérance et donc, l’observance thérapeutique (cas de la metformine, par exemple).

La galénique est à prendre en considération, notamment chez les personnes âgées s’il existe une altération des fonctions physiques et cognitives. Le recours à des molécules à longue durée d’action ou à des formes retard, autorisant une seule prise par jour, ou encore à des combinaisons fixes, limitant le nombre de préparations pharmaceutiques quotidiennes, permettent parfois d’améliorer l’adhésion au traitement. (65)

Concernant les prises journalières, si leur nombre est élevé, il peut exister une moins bonne observance. Cependant, le risque d’hyperconsommation chez les patients ayant une prise unique en raison du doute effectif du patient concernant la prise matinale.

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L’iatrogénie médicamenteuse fait partie du quotidien des patients, puisque de nombreux patients déclarent des effets indésirables dus aux traitements antidiabétiques. La prévalence des troubles digestifs est notamment forte (la majorité sont traités par metformine). De même, des hypoglycémies liées aux traitements hypoglycémiants (sulfamides, répaglinide, insuline) touchent des patients.

Outre leurs répercussions immédiates pour la santé, ces effets indésirables peuvent devenir une source de préoccupation importante pour le patient, et influencer son adhésion au traitement médicamenteux.

2.3.2.1. Complexité du plan de prise

Un autre point important est la complexité de l’ordonnance et de sa mise en œuvre. Plus une ordonnance est simple et mieux elle sera suivie. Il est donc logique que le nombre de médicaments, le nombre de prises quotidiennes, la forme galénique des médicaments ainsi que la clarté de l’ordonnance et les explications l’accompagnant aient un impact considérable sur l’observance. (66)

• Nombre total de médicaments à prendre par le patient quotidiennement

Un nombre de médicaments à prendre par jour important aura un impact négatif sur l’adhésion au traitement médicamenteux. (67) _{Les patients diabétiques prennent un nombre assez important de}

médicaments aussi bien pour un bon contrôle glycémique que pour la prévention ou la prise en charge des facteurs de comorbidité du diabète comme la dyslipidémie et l’hypertension artérielle. En plus du traitement antidiabétique prescrit (insuline ou antidiabétique oral), les patients sont sous antihypertenseurs, anti-agrégants plaquettaires et/ ou hypolipémiants.

Une simplification des traitements, en diminuant le nombre de co-médications, peut être réalisée par l’utilisation de modalités d’administration plus simples, comme les formes à libération prolongée, modifiée, les possibilités d’administration hebdomadaire voire mensuelle. Ceci aura un impact positif sur l’adhésion au traitement médicamenteux.

Une meilleure observance thérapeutique est obtenue lorsque le patient a une prise mono-quotidienne quelque soit le nombre de médicaments pris.

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• Répartition des prises de médicaments dans la journée (fréquence)

La fréquence des prises quotidiennes de médicaments représente un des facteurs ayant un impact négatif sur l’adhésion au traitement médicamenteux. (68) _{Plus que le nombre de comprimés par prise,}

la fréquence des prises a une influence plus importante sur la durée de l’adhésion du patient à son traitement médicamenteux.

Une étude publiée par Kardas et al. en 2005 montre que le taux d’adhérence est supérieur (93,5%) lors de la prise unique de sulfonylurée par rapport à 2 prises par jour (87,2%). Le nombre d’oubli de prises est 2 fois supérieur chez les patients prenant leurs médicaments en 2 prises par jour. De plus, le contrôle du diabète évalué par l’HbA1c a été amélioré progressivement avec une prise unique journalière. (69)

Plusieurs études ont montré une amélioration significative de l’adhérence médicamenteuse mesurée par un système électronique lorsque l’on passe de 3 prises par jour ou plus à une ou deux prises par jour avec ce système électronique. Par contre, aucune différence n’est mise en évidence entre 2 prises par jour et une prise unique journalière.

• Contraintes associées à la prise des médicaments

Les contraintes de prises des médicaments comme des horaires précis, l’association à une prise alimentaire ou à distance des repas, des spécificités de stockage (au réfrigérateur par exemple) ont un impact négatif sur l’adhésion au traitement médicamenteux. Par exemple, la prise du midi et celle du soir si les repas sont pris en dehors du domicile, sont des moments de prise régulièrement omis. Il semble donc pertinent d’évaluer en amont si la complexité du traitement a un impact sur l’adhésion du patient à son traitement médicamenteux. Cet exercice méthodologique reste difficile mais récemment des index ont été publiés afin de faciliter cette tâche. (70)

L’utilisation du pilulier électronique a établi le fait que la prise du matin était plus respectée du fait que les patients prennent leur traitement au moment du petit-déjeuner qui est souvent pris à la maison alors que la deuxième ou la troisième prise du médicament dépendent du lieu et de l’heure des autres repas.

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2.3.2.2 Temps quotidien dédié au traitement

Plus le temps nécessaire à la gestion des médicaments (préparation, prises, injections, surveillance associée…) va interférer avec la qualité de vie du patient, plus l’adhésion au traitement médicamenteux va diminuer. (71) Cela crée trop de contraintes et/ou en lui demandant des adaptations importantes de ses activités quotidiennes.

2.3.2.3. Modalités d’administration des médicaments

Le besoin de couper les comprimés, d’adapter les doses (insuline) en fonction des événements auront un impact négatif sur l’adhésion au traitement médicamenteux.

La voie d’administration des médicaments a un impact sur l’adhérence médicamenteuse. Par exemple, le fait que l’insuline ne puisse être administrée que par voie injectable représente un obstacle à l’adhésion au traitement du fait de la peur des aiguilles vécues par de nombreux patients et de la douleur potentielle liée à l’injection. (72)

2.3.2.4. Durée de la thérapeutique médicamenteuse

La nécessité d’une utilisation continue et prolongée d’un traitement médicamenteux a un impact négatif sur l’adhésion au traitement médicamenteux. (73)

La durée du traitement joue donc certainement un rôle important et la prise en charge d’une maladie chronique est beaucoup plus difficile à assurer par les patients et ce, pour deux raisons essentielles :

1. Une lassitude bien compréhensible face à la prise au long cours d’un ou plusieurs médicaments quotidiennement, conduisant à un défaut de « persistance »

2. Un manque de perception de l’impact bénéfique du traitement, dont les effets positifs ne se marqueront qu’avec retard alors que les contraintes, voire les éventuels effets indésirables, sont immédiates.

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