Comme annoncé dans la Seconde Partie, ce nouveau chapitre Méthodes insistera sur lintervention de létude Chèques Fruits et Légumes, à savoir les aspects pratiques de la distribution des chèques, et les variables de jugement de lefficacité, telles que les dosages vitaminiques.
Les Chèques fruits et légumes
Seuls les sujets du groupe Chèques sont bénéficiaires de chèques Fruits et Légumes. Lors de la première visite, ils reçoivent les premiers chèques dune validité de 1 mois, les 2 suivants seront adressés par la poste (un par mois). Ces Chèques sont délivrés par lAPRIFEL (Agence Pour la Recherche et l'Information en Fruits et Légumes frais) et, pour des raisons commerciales et pratiques, il existe des conditions précises pour leur utilisation :
- montant de 5 Euros par chèque Si le montant de lachat est inférieur à 5 Euros, aucun
remboursement nest possible, ni un report du montant sur un achat ultérieur.
- nominatifs, avec une période de validité de 2 semaines notée sur le chèque
- non échangeables, non remboursables.
- exclusivement utilisables pour lachat de fruits et/ou de légumes, au rayon frais
- utilisables dans un grand nombre de commerces (petits commerçants, grandes
surfaces) du département, et dans un magasin particulier. La condition dutilisation est lusage dune scannette pour authentifier le chèque.
Le montant mensuel des chèques délivrés est fixé à : 10 Euros pour une personne seule
20 Euros pour un couple sans enfants, ou une personne seule avec 1 à 2 enfants 30 Euros pour un couple avec 1 ou 2 enfants, ou personne seule avec 3 enfants ou plus et 40 Euros pour un couple avec 3 enfants ou plus.
Discussions autour des chèques
Plusieurs points ont été abordés au cours de réunions préparatoires : le montant des chèques, les lieux dutilisation, le type de produits alimentaires couverts par les chèques.
Le montant
Le montant des chèques a fait lobjet de nombreuses discussions lors de la mise en place de cette étude, avec comme nous pouvons nous y attendre une bataille au niveau de leur montant. Initialement, le montant prévu était de 10 Euros par mois pour chaque volontaire.
Ce montant est le montant jugé nécessaire pour permettre à une personne de majorer de 150 g par jour sa consommation de fruits et légumes ; ces données proviennent de travaux antérieurs dans le cadre du PNNS.
Dans un second temps, et suivant cette réflexion, nous avons voulu prendre en compte le risque quun volontaire distribue les fruits et légumes obtenus grâce aux chèques aux membres de sa famille induisant ainsi un biais majeur et le risque dune absence deffet des chèques, si leur montant est délayé dans un environnement familial important. Ceci a conduit à augmenter le nombre de chèques selon la composition familiale.
Troisième point, par comparaison aux Etats-Unis ou au Royaume Uni, soit dans les études précédentes utilisant les chèques comme mesure incitative pour améliore lalimentation ou la couverture vaccinale (cf Tableau 36 Utilisation des chèques), le montant mensuel est autour de 10 Dollar.
Les lieux dutilisation
Des études sociologiques antérieures ont pu mettre en évidence que les personnes précaires font plus souvent leurs achats sur les marchés ou encore dans des grandes surfaces à prix cassés. Nous avons souhaités que les chèques soient utilisables dans ce genre dendroits, mais ceci fut impossible dun point de vue pratique, cest-à-dire, la possibilité pour le commerçant de se faire rembourser du montant du chèque, notamment pour les marchés.
Type de produits échangeables
Le programme PNNS précise que la consommation souhaitable de 5 fruits et légumes par jour inclut des produits non frais tels que des fruits au sirop, des conserves de légumes, également les jus de fruits
peuvent apporter les micronutriments nécessaires. Le PNNS parle de fruits et légumes « à chaque
repas et en cas de petits creux, crus, cuits, nature ou préparés, frais, surgelés ou en conserve » (PNNS).
Pour une première opération avec des chèques de ce genre, il nous a paru plus réalisable de préciser une limite aux produits frais pour sensibiliser au sein des magasins uniquement le chef de rayon responsable, sans risque dêtre confrontés à des utilisations plus particulière, par exemple paella en conserve.
Figure 6 : Photographie dun chèque recto et verso, distribué gratuitement aux volontaires
Mesures anthropométriques, paramètres biologiques
Lors de la visite au CES, tous les sujets sont pesés, mesurés, et ont eu une à plusieurs mesures de leur pression artérielle. Les sujets vus dans le service de diabétologie bénéficient également de ces mesures, dans le cadre des soins courants.
Sur le plan biologique, les paramètres mesurés comportent NFS, plaquettes, ionogramme sanguin, urée, créatininémie, bilan hépatique (uniquement à lhôpital Avicenne), ferritinémie, bilan glycémique, dont une HBA1c en cas de diabète connu ou de glycémie à jeun supérieure à 7 mmol/L, et une évaluation du bilan lipidique complet.
Les prélèvements réalisés au CES sont analysés dans un laboratoire privé extérieur au CES.
Dosages vitaminiques
Les vitamines suivantes sont dosées pour chaque sujet : Vitamine C, Vitamine A, Gamma Tocophérol, Alpha Tocophérol, Béta-Carotène, Vitamine B12, Vitamine B9 sur sang total, ou sur sérum, et Vitamine B9 dans lhémolysat, ainsi que lhomocystéine. Les prélèvements sanguins réalisés par les Infirmières du CES sont techniqués quotidiennement par une technicienne de lUREN présente tous les matins au CES (Cf Annexe : Protocole biologique). Les tubes congelés sont par la suite envoyés aux Laboratoires chargés de réaliser ces dosages :
- Dr H Faure pour les dosages de vitamine C (µM), vitamine A (µM),
gamma-tocophérol (µM), alpha-gamma-tocophérol (µM) et beta-carotène (µM).
- Dr V Ducros pour les dosages de folates (B9 sérique (ng/ml), B9 hémolysat, B9 sang
total (ng/ml)), B12 sérique (pg/ml), homocystéine (µmol/L)
Département de Biologie Intégrée Bâtiment B, Av des maquis du Grésivaudan, CHU La Tronche BP, Grenoble Cedex 9, France.