L’obésité chez l’enfant est plus complexe à définir en raison des variations de l’IMC en fonction de l’âge et de l’absence de données épidémiologiques associant un niveau de risque donné à un IMC donné pour un âge donné (Avignon et al., 2001). Chez l’enfant, faute de ces données, les seuils sont définis à partir des distributions observées dans des populations de référence (ANAES, 2004). Compte tenu de la variation de la corpulence au cours de la croissance, la limite de normalité est définie par les percentiles de l’IMC établis selon l’âge et le sexe (Avignon et al., 2001). Les valeurs des centiles les plus élevés seront les seuils définissant l’obésité (INSERM, 2000).
Chez l’enfant, l’OMS recommande l’utilisation de courbes du poids selon la taille établies par le National Center for Health Statistics (NCHS), mais elles sont limitées à la tranche d’âge 0-10 ans pour les filles et 0-11,5 ans pour les garçons (INSERM, 2000). Nous ne savons pas mesurer la masse grasse en routine avec suffisamment de fiabilité. Aussi, le diagnostic a recours à un indicateur imparfait, l’indice de masse corporelle, car il est grossièrement proportionnel à la masse grasse, et lorsqu’il excède les valeurs normales, est corrélé aux conséquences négatives pour la santé.
2.1. Mesure du pli cutané
Cette technique évalue l’épaisseur de la graisse sous-cutanée. Elle détermine alors un pli cutané en mm qui est lu indirectement sur le cadran d'un campas type Harpenden ou d'un Lange dont les extrémités courbées des branches pincent avec une pression constante de 10 g/mm² dont la précision est de l’ordre du 0,2 mm.
Figure 8. Mesure des plis cutanés (Seguy, 2002)
La difficulté de cette technique est la détermination de l’endroit où la relation entre l’épaisseur mesurée et contenue en graisse serait la plus fiable. Il est proposé quatre sites : le pli tricipital à la face postérieure du bras, le pli bicipital à la face antérieure du bras, le pli supra-iliaque au niveau abdominal, le pli sous-scapulaire au niveau de l’épaule. L’excès de masse grasse se définit par une masse grasse supérieure à 15% chez l’homme et à 25% chez la femme (Dubot, 2005).
2.2. Mesure de la circonférence de la taille
Contrairement à ce qui est observé chez l’adulte, les rapports circonférence taille/hanche et circonférence taille/cuisse sont mauvais prédicteurs de la graisse viscérale chez l’enfant (Bellizzi, 1999).
2.3. Courbes taille/âge et poids/âge
Ces deux courbes anthropométriques ont été réalisées à partir des valeurs des références internationales provenant de l’étude longitudinale internationale de la croissance coordonnée par le Centre International de l’Enfance (Dubot, 2005).
La courbe de poids en fonction de la taille établie par le National Center for Health Statistics (NCHS en 1986) est recommandée par l’OMS chez le jeune enfant (Rolland-Cachera et al., 2002).
2.5. Pesée hydrostatique
Cette technique est basée sur le principe d’Archimède, elle a pour but de mesurer la densité corporelle en assignant une densité fixe au tissu adipeux et à la masse grasse mais elle est quasi inutilisable chez l’enfant.
2.6. Mesure par dilution isotopique
Cette méthode sans risque se réalise en ingérant de l’eau marquée aux isotopes stables (H2O18) ou à d’autres substances non isotopiques (urée, bromure). La masse maigre est calculée selon la formule suivante : volume d’eau / 0,732, ce qui permet ensuite de déduire par soustraction à la masse corporelle, la masse grasse. Le coefficient de variation de cette méthode est de 1 à 3% et la précision est d’environ 3%. Cette méthode n’est bien sûr pas réalisable en pratique courante du fait de son coût et de sa complexité, elle reste cependant une technique fiable utilisée en recherche (Dubot, 2005).
2.7. Absorptiométrie bi-photonique ou Dual X-Ray Absorptiométry (DXA)
Cette technique utilise la mesure de l’absorption différentielle de photons. Elle identifie les masses maigres, grasse et osseuse et obtient des résultats fiables avec une bonne sensibilité (Bellizzi, 1999).
2.8. Impédancemétrie bioélectrique
Cette méthode basée sur la mesure de la résistance du corps à un courant de faible intensité est d’un coût relativement modéré, simple à mettre en œuvre, faisable en toute circonstance et reproductible. L’impédancemétrie permet de mesurer l’eau extracellulaire et totale afin de déduire la masse non grasse par soustraction de la masse grasse à la masse corporelle. Mais les résultats ne sont pas cohérents lors d’obésités sévères et fluctuent très nettement avec les variations hydrosodées et la géométrie du corps (Dubot, 2005).
2.9. Indice de Quételet ou IMC (Indice de Masse Corporelle)
L’obésité est définie à partir de l’indice de masse corporelle (IMC) qui est le rapport poids en kilogrammes divisé par la taille exprimée en mètres élevée au carré (kg/m2). Un IMC supérieur à 30 kg/m2 permet de classer le patient comme obèse.
Le statut pondéral de l’enfant peut être évalué à partir de plusieurs types de courbes : poids selon l’âge ou poids selon la taille. Cependant, la première méthode ne tient pas compte de la taille et la deuxième ne tient pas compte de l’âge. L’indice de Quételet correspond au
poids (kg)/taille(m). Chez l’adulte, le comité d'experts sur l'utilisation et l'interprétation de l'anthropométrie de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommande l'utilisation de l'IMC. Les valeurs 25 et 30 kg/m2 définissent les degrés 1 et 2 de surpoids, le degré 2 correspondant à l’obésité. Ces seuils ont été établis à partir de données statistiques reliant les valeurs de l’IMC aux taux de mortalité. Chez l’enfant, les seuils sont constitués par les percentiles établis à partir de distributions dans une population de référence (Avignon et al., 2001).
Figure 9. Courbe spécifique de l’IMC de l’enfant en fonction de l’âge (OMS, 2003)
2.9.1. Evolution de l’IMC
L'IMC évolue en phases qui représentent l’évolution de la masse grasse au cours de l’enfance, autrement dit l’adiposité :
1- augmentation de l'IMC pendant la première année jusqu’à 1 an environ. 2- à partir d’un an, diminution de l'IMC jusqu’à 6 ans environ.
3- à partir de 6 ans, augmentation de nouveau de l'IMC.
Chez les jeunes enfants, l’utilisation des courbes est particulièrement utile ; en effet, la plupart ne resteront pas dans le même canal de corpulence au cours de leur croissance. Il faut donc rester vigilant et s’intéresser à l’aspect dynamique de la courbe. De plus, vers 6 ans, du
fait des variations physiologiques de la corpulence, l’impression clinique peut parfois être trompeuse, à cet âge, les enfants de corpulence normale paraissent minces (Rolland-Cachera et al., 2001).
Globalement, de la naissance jusqu’à l’âge d'un an, l’IMC augmente et atteint son maximum, habituellement juste avant l’âge de la marche. L’enfant a un aspect potelé. Puis, avec la marche, une décroissance normale de l’IMC est observée jusqu’à l’âge de 6 ans. L’enfant paraît souvent très mince. Une nouvelle augmentation de l’IMC, que l’on dénomme le « rebond d’adiposité », est observée classiquement à partir de 6 ans, et ce, jusqu’à la fin de la croissance pour rejoindre les chiffres de l’adulte (Arnould et al., 2005 ; Duchène et al., 2003).
2.9.2. Rebond d’adiposité
Le rebond d’adiposité est le moment où la courbe d’IMC remonte après la période de diminution. C’est un paramètre qui permet de déterminer le risque de survenue de l’obésité. En effet, l’âge du rebond d’adiposité prédit l’adiposité à l’âge adulte : plus il est avancé, plus le risque de devenir obèse est élevé.
Par contre, chez l'enfant, ces seuils ne peuvent pas être utilisé pour le diagnostique de l'obésité. Il faut donc projeter les valeurs de l'IMC des enfants sur les courbes de références de corpulence telle que les références de l'IOTF (International Obesity Task Force), les références françaises et les références américaines (Borys, 2007).
Sur les courbes de corpulence, l'âge est en position horizontale (de 0 à 18 ans, en abscisse) et l'IMC en position verticale (de 11 à 32, en ordonnée). On trace un point à l'intersection de l'âge et de la valeur de l'IMC que l'on vient de calculer. En fonction de la zone où se situe le point on parle de :
- corpulence trop basse : poids insuffisant pour la taille, zone située sous la courbe inférieure; - corpulence normale : poids adapté à la taille entre les courbes du 3e et 97e percentile;
- obésité de degré 1, au-delà de ces courbes et avant celle du haut;
- obésité de degré 2, au dessus de la courbe supérieure (cf. Figure 2 et Figure 3).
3. Catégories d'obésité