2009 : Loi HPST

116 Elle fédère les missions du GMSIH (Groupement pour la modernisation du système d'information hospitalier), de la MAINH (Mission nationale d’Appui à l'INvestissement Hospitalier) et de la MEAH (Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers).

117

Comme la Circulaire DGOS/PF2 n° 2011-416 du 18 novembre 2011 en vue de l’application du décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé. La HAS édite un guide en lien avec le décret 2010-1408 et la circulaire 2011-416 « Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé ». 118 Arrêté du 6 janvier 2012 « fixant les conditions dans lesquelles l'établissement de santé met à la disposition du public les résultats, publiés chaque année, des indicateurs de qualité et de sécurité des soins. ». 119 Décret n°2010-1029 du 30 août 2010 relatif à la politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles dans les établissements de santé ; Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé ; Circulaire N°DGOS N° DGOS/PF2/2012/72 du 14 février 2012 relative au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé ; Instruction n° DGOS/PF2/2012/352 du 28 septembre 2012 relative à l’organisation de retours d’expérience dans le cadre de la gestion des risques associés aux soins et de la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse en établissement de santé…. Loi de 91 : Les hôpitaux doivent procéder à l’analyse de leurs activités médicales 96 : Ordonnances “Juppé“ 99 : 1^ère procédure de certification 2002 : Pacte de modernité Culture qualité/résultat 2003 : Projet COMPAQH 2005 : Nouvelle gouvernance T2A 2^ème procédure de certification 2009 : Loi HPST 2010 : 3^ème procédure de certification 2012 : Plan hôpital 2012

Cette vague successive de textes, de réglementations oblige les organisations hospitalières à intégrer la démarche qualité. Or, ces contraintes n’ont pas été en faveur d’une implémentation durable, efficiente de la qualité. Les établissements de santé n’ont pas eu le temps de « digérer » les différentes étapes de mise en œuvre de la démarche qualité. En effet, les temps d’acceptation, d’appropriation, de maturation n’ont pas été observés. L’hôpital n’a pas eu le temps de prendre soin de sa propre organisation, de comprendre les symptômes de non acceptation qui émergeaient au fur et à mesure, de tenir compte des alertes lancées par le terrain sous forme de résistances et de démotivations. Le « traitement » qualité a été prescrit sans mesurer le risque d’effets indésirables sur l’organisation. Etait-elle en capacité d’absorber les préceptes qualité ? Pouvait-elle être faire preuve de compliance sans intégrer les fondamentaux de la démarche qualité au cœur de son organisation avant d’en voir les effets bénéfiques ?

Ainsi, les contraintes réglementaires se sont imposées aux établissements de santé, la qualité n’était qu’une partie de ces contraintes sous le couvert de la modernisation du système de santé et de la rationalisation des coûts.

La question de la modernisation, de la gestion interne et du financement des établissements reste la préoccupation principale dans la poursuite des réformes engagées. Sur ce point, l’ANAES publiera, en septembre 1998 un premier rapport sur « Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital » (CHARVET-PROTAT, JARLIER, & PRÉAUBERT, 1998, p. 57). Ce rapport conclut :

« La qualité est un facteur d’économie s’il est clairement envisagé de réorganiser le travail et donc de remettre en cause, de façon indirecte, le fonctionnement du circuit initial. »120 .

Ce rapport souligne ainsi les défauts d’adaptation organisationnels à la mise en œuvre des préceptes qualités qui sont pourtant prônés réglementairement depuis 1991.

De nombreux autres exemples mettent en avant cet écart entre une incantation réglementaire et la capacité des organisations hospitalières à intégrer les préceptes qualité. Ainsi pour exemple, alors que les procédures de certifications deviennent un incontournable et que leurs déploiements nécessitent un apprentissage et une phase de maturation organisationnelle, l’organisation hospitalière est à cette période en pleine rénovation. La nouvelle gouvernance hospitalière de 2005 (une des premières réformes du « plan hôpital 2007 ») rénove l’organisation hospitalière en modernisant la gestion des établissements publics de santé :

« Cette réforme répond à la nécessité pour les Etablissements hospitaliers de mieux assumer leurs missions au service du patient en assouplissant leur organisation et en clarifiant les responsabilités. Ainsi elle a pour objectif de mieux prendre en compte la diversité des centres de pouvoir et de développer les stratégies de participation. »121

Une nouvelle organisation en pôles d’activités cliniques et médicotechniques voit le jour. Ces pôles d’activités sont dotés d’une autonomie de fonctionnement et de responsabilité, ils contribuent ainsi à la déconcentration de la gestion. Une véritable cogestion médicale et administrative apparaît sous-tendue par une contractualisation interne sous forme de contrats de pôle. De nouvelles organisations médicales et administratives se créent ainsi que des modes de gestion différents. Cette réforme de gouvernance hospitalière (entre 2005 et 2009) a alors pour objectif de décloisonner les fonctions médicales, administratives et soignantes, de faciliter les coopérations, de simplifier les interfaces et de redimensionner l’organisation. Les rationalisations, mutualisations, regroupements sont au cœur des réflexions stratégiques. 120 Ibid. p.48. 121 Source : « Ensemble modernisons l’hôpital, nouvelles organisations et architectures hospitalière » Paris, Ministère de la santé et des Solidarités, 2006 p.15, disponible sur : http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Guide_nouvelles_organisations_et_architectures_hospitalieres.pdf

Les préoccupations des acteurs seront plus centrées sur des réflexions et des enjeux stratégiques, alors que cette nouvelle organisation, de par sa déconcentration de gestion et de par sa visée de décloisonnement pouvait servir utilement la mise en œuvre des démarches qualité. L’organisation en plein bouleversement est alors difficilement en capacité d’absorber les nouveaux enjeux de la qualité prônés par la deuxième procédure de certification.

II.3.2 Des managers traducteurs inévitables des réformes

Les futurs cadres de santé vivent une période de bouleversement mais aussi de construction. Ils intègrent l’importance de leur rôle dans l’évolution du système hospitalier. Ils sont des acteurs clés des démarches d’amélioration continue de la qualité, ils en sont les traducteurs. En effet, leur positionnement en proximité des acteurs de terrain et à l’interface des services prestataires, de la hiérarchie leur confère une dimension centrale. Pour autant, ces bouleversements organisationnels nécessitent des reconfigurations internes. Les hôpitaux ont engagé depuis quelques décennies une rénovation de leurs modes de fonctionnement eu égard aux contraintes budgétaires et aux exigences de plus en plus prégnantes de performance. L'hôpital doit trouver un mode d'organisation compatible avec les pressions externes et internes, mais aussi compatible avec ses missions de service public et sa vocation sociale particulière. C'est ce que Moisdon appelle « le paradoxe de la boite noire » (MOISDON, 2012, p. 94).

Les multiples réformes apportées, sensées réguler le système hospitalier par nature complexe, n'ont que peu ou prou aidés les acteurs à une reconfiguration organisationnelle. La valeur d'apprentissage organisationnel et social qu’apportent les instruments de gestion par la qualité est peu exploitée. Les modèles d'action déclinés par les pouvoirs publics ont du mal à évoluer et se déclinent souvent sous un « modèle de sédimentation » (LENAY & MOISDON, 2003, p. 131). Les reconfigurations organisationnelles engendrées par les réformes concernent différentes sphères, administratives, techniques, logistiques mais aussi professionnelles. La démarche qualité est intégrée comme un outil de perfectionnement des pratiques professionnelles : « des modes de fonctionnement qui doivent désormais tenir compte des nouvelles exigences de transversalité et de transfert de compétences » (HAEFFNER, 2002).

Les thématiques abordées par les futurs cadres de santé dans leurs mémoires proviennent de témoins privilégiés de ces besoins d’évolution des acteurs face à une nouvelle dynamique d’action. La démarche qualité entraine une responsabilisation des personnels et mobilise des enjeux de pouvoir.

Si historiquement la qualité est passée de la notion de rationalisation technique, appliquée au départ au produit, à une notion de rationalisation des organisations et de ses acteurs, elle n’a pas intégré les organisations hospitalières au moment où ces dernières auraient été prêtes à la recevoir. La mise en œuvre des démarches qualités a souvent été liée à des pressions en lien avec une nécessité de normalisation (certification) sans prise en compte de la pluralité des intérêts des acteurs. Elle s’inscrivait en premier lieu dans la sphère administrative confrontée à la pression environnementale d'obtention d'agrément, seule condition d'acquisition de ressources. De fait, la qualité est abordée sous le prisme normatif faisant bonne place aux méthodes et outils sans tenir compte des dimensions organisationnelles (voir figure ci-dessous).

FIGURE 12 :EVOLUTION DU CONCEPT DE QUALITE FACE AUX CONTRAINTES REGLEMENTAIRES ET AU NIVEAU DE MATURITE DE LA DEMARCHE QUALITE

La mise en œuvre de la qualité à l’hôpital a ainsi souffert de la rencontre de plusieurs logiques. La rationalisation des pratiques des professionnels, le développement de nouvelles formes d'organisation et de pilotage par les gestionnaires (pilotage de la performance), la logique financière (diffusion et comparaison des résultats), la logique sociale (plus d'information et de transparence requises par les usagers). Le mode de traduction de la démarche qualité a pu également jouer en sa défaveur. La qualité a pu être perçue comme un outil de transformation organisationnelle par le développement d'un contrôle possible des pratiques et des comportements des acteurs ou comme une forme de contrôle managérial (YANG, 2003).

II.4 Une adaptation organisationnelle nécessaire

II.4.1 Intégration proactive de la qualité

La démarche qualité est aujourd’hui intégrée aux organisations hospitalières, même si son implémentation s’est faite au gré des contraintes réglementaires. Il existe de ce fait un modèle implicite exprimé dans la traduction des démarches qualité. Après tout, beaucoup d’organisations ont « fait » de la qualité sans qu’il y ait un formalisme construit autour de la qualité. Pour autant, l’hôpital est toujours percuté par des vagues successives de réformes destinées à rationaliser ses fonctionnements. Or, l'application d'une simple technique de gestion (portée par les principes de la démarche qualité) ne garantit pas l'incrémentation organisationnelle (LOZEAU, 2004). Une adaptation est pourtant nécessaire. La gestion de la qualité est sans doute un élément essentiel de la gestion de l’organisation publique hospitalière (DE GAULEJAC, 2005 ; REDMAN, MATHEWS, WILKINSON, & SNAPE, 1995 ; SWISS, 1992)

Une démarche préventive consistant à s'engager d'emblée dans une démarche qualité pour devancer les injonctions imparables est nécessaire. Avoir une vision proactive peut aussi devenir un moyen de négociation auprès des tutelles, d’acquisitions techniques, voire de financement. D’autre part, lorsque les principes de gestion de la qualité s'adaptent à l'organisation traduite dans un langage déjà existant, son acceptation est d’autant plus aisée. De même, l’accentuation d’une transversalité des pratiques, une approche plus participative et le changement culturel tourné vers une approche client sont autant de changements organisationnels conformes aux préceptes qualité. Les outils de gestion de la qualité existent, ils sont nombreux, leur déploiement doit être adapté à la configuration organisationnelle de l’établissement.

II.4.2 Opportunisme organisationnel

La mise en place des pôles d’activités suggérait une vision organique de l’hôpital, la mise en place des GHT suggère une vision territoriale de l’hôpital, elle est une opportunité d’évolution des modes de gestion. Les changements organisationnels devraient pouvoir favoriser l’ancrage de la qualité à l’hôpital. La vision partagée à l’échelle d’un territoire de santé offre une perspective de décloisonnement et de transversalité favorable à l’implémentation des démarches qualité.

Les démarches qualité engendrent une production d'actions collectives par une nécessaire rationalisation des comportements (homogénéisation des pratiques, transversalité, coopération, coordination...), mais aussi, elles permettent la discussion et les délibérations collectives. L’apprentissage collectif autour de la qualité est porteur pour l’organisation.

II.4.3 Diagnostic indispensable

Les organisations hospitalières évoluent continuellement au gré des contraintes réglementaires et des nécessaires adaptations. Un regard critique, diagnostic sur l’organisation est une phase nécessaire à la compréhension et à l’accompagnement de la mise en œuvre des démarches qualité :

í L’organisation se situe-t-elle dans une vision bureaucratique estimant suffisant d’avoir mis en place un système de gestion de la qualité sans adaptation organisationnelle ? í Se situe-t-elle dans une vision proactive envisageant les modifications organisationnelles à venir en fonction des niveaux de qualité exigés ? í Est-elle dans une vision générative ayant d’ores et déjà intégrée les préceptes qualité dans son fonctionnement et ses futures évolutions ?

La qualité ne se traduit pas dans une rupture de la configuration organisationnelle existante, mais elle doit intégrer l’organisation en s’adaptant à son niveau de développement et à ses capacités de réponse.