II.1 Un contexte de modernisation favorable à l’implantation des
outils de gestion
Si l’on se réfère au courant néo-institutionnel « les organisations sont façonnées par les pressions internes et externes auxquelles elles sont soumises » (DI MAGGIO ET POWELL, 1983 ; KOSTOVA ET ROTH, 2002 ; SCOTT, 1995, 2001). L’organisation hospitalière est concernée, elle subit des pressions externes, réglementaires, légiférées, et internes par de perpétuels réajustements et évolutions nécessaires à la mise en application des réformes.
Dès les années 90, l'hôpital entre dans un contexte de « modernisation » de son fonctionnement et de maîtrise des dépenses non sans l'influence de principes issus du New Public Management (NPM). De nombreuses réforment viennent alors restructurer l'hôpital sous l'influence de la Loi Organique relative aux Lois de Finance (LOLF)172 et de la Révision Générale des Politiques Publiques (RGPP) mise en place par l'Etat dans les années 2000 pour améliorer l'action publique. L'article 51 de la LOLF introduit une obligation d'évaluation par les indicateurs :
« évaluer une politique publique, c’est d’abord en mesurer l’efficacité à l’aide d’indicateurs de performance pour, dans un second temps, en apprécier la pertinence »173.
Ainsi, l’intégration des outils de gestion est dès lors un moyen pour optimiser l’amélioration des objectifs de performance. Ces instruments de gestion « prennent une place
170 Cité par BEDE Didier et al., dans (LAUFER), Management & Avenir, 2012/4 n° 54, p. 83-106.
171 Cités par Abid Lobna, « La greffe des outils de gestion dans les hôpitaux publics tunisiens », Management & Avenir 4/2012 (n° 54), p. 107-125.
172 Loi Organique relative aux Lois de Finance : elle institue de nouvelles règles d’élaboration et d’exécution du budget de l’Etat. Elle introduit les démarches de performances. (1er août 2001).
173
fondamentale dans la transformation de l’action publique. Ils doivent faciliter la mise en place des réformes et constituent souvent, en eux-mêmes, le but de ces réformes. » (MAZOUZ, SPONEN, & ROUSSEAU, 2015, p. 98).
II.2 Des outils de gestion participant aux objectifs de
performance
Des principes de contractualisation interne (mise en place des pôles) et externe (Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens souscrits entre les établissements et les Agences Régionales de Santé) sont posés et légiférés174. Des principes de responsabilisation sont prônés et traduits notamment :
í par les principes de délégation de gestion en vue d’une meilleure allocation des ressources,
í par la mise en œuvre des pôles d'activités avec le « plan hôpital 2007 »175
et inscrits politiquement par la création des Agences Régionales d’Hospitalisation (ARH) en 1996 suivi des Agences Régionales de Santé (ARS) en 2009.
Les outils de gestion ont été importés du secteur privé, conçus à l'origine pour ce type d'organisation (LEVANT & DE LA VILLARMOIS 2001). L'introduction des outils de gestion dans le secteur public avait pour premier objectif d'évaluer le coût des actions publiques. Or, un second objectif s'est peu à peu développé, celui de la mesure de l'efficacité des actions publiques. Cependant, les caractéristiques des organisations publiques et privées sont très différentes. Bartoli (2005) note quatre facteurs de blocage dans les organisations publiques : í « Stratégique » par la difficulté de faire cohabiter les logiques institutionnelles et la légitimité des outils de gestion ; í « Structurel » par les lourdeurs institutionnelles, les contraintes réglementaires et le manque d'autonomie des acteurs notamment ; í « Culturel » en lien avec la notion de service public, des fortes identités professionnelles rencontrées à l’hôpital et des routines de fonctionnement ; í « Comportemental » l’auteur note peu de stimulation individuelle des acteurs et un certain niveau d’attentisme. . (BARTOLI, A.,2005).176
II.3 Des outils de gestion implantés dans une organisation
professionnelle particulière
Les acteurs clés du processus d'instrumentation sont les acteurs de l'organisation. Or, les organisations hospitalières comportent de multiples acteurs. L’hôpital est en effet, une organisation professionnelle, elle est composée de nombreuses professions « parcellisées et composites » ainsi que l’affirment Glouberman et Mintzberg (2001). Ces auteurs identifient quatre groupes professionnels :
174 Par successivement la Loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière, et la Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.
175 Le plan hôpital 2007 était un plan pour les établissements hospitaliers publics et privés au service de la santé des patients visait l’allègement des contraintes extérieures aux établissements et la modernisation de la gestion interne des hôpitaux publics.
176 Ce dernier paragraphe est tiré de notre article : Hayo-Villeneuve, S. ; Husson J. (Mars 2015). « Etude des facteurs d'intégration d'un outil de gestion de la qualité dans une organisation hospitalière : apports de la théorie de la structuration. » In QUALITA'2015.
í Celui du « care », les soins apportés par les professionnels paramédicaux ;
í Du « cure » en lien avec le traitement représenté par les prescripteurs (les médecins) ; í Le « management » et
í Le « conseil d'administration ».
De fait, le statut professionnel est fortement défendu par chaque métier et la notion d'appartenance renforce le sentiment de cloisonnement intra organisationnel où chaque catégorie d'acteur a sa propre rationalité, ses langages....
« Le territoire hospitalier se révèle être marqué par une multitude de forteresses, où de micro-féodalités se disputent, des pouvoirs s’affrontent, chacun cherchant à faire valoir son ordre, celui des médecins, celui des infirmiers... » (HERREROS, 2007)177.
Ce clivage transparaît également dans la mise en œuvre des outils de gestion qui ont un rôle dans les dynamiques organisationnelles.
II.4 Des outils de gestion composante gestionnaire
178Les évolutions qui ont marquées les organisations hospitalières ont participé à la multiplicité d'implémentations d'outils de gestion à visée rationalisante des organismes publics. L'intégration des outils de gestion dans les organisations hospitalières et, notamment sous l'impulsion de la LOLF, s'est faite de manière très variée : mise en place d'indicateurs de performance, tarification à l'activité, procédures de certifications... Les établissements hospitaliers se sont vus dotés de nombreux outils de gestion. Ces outils se multiplient dans les organisations et prennent la forme de normes, de règles comptables, d'outils de gestion des compétences... Cette instrumentation gestionnaire n'est pas sans effet sur les organisations (GILBERT, 1998). En effet, ces outils participent à la construction de l'organisation en influant sur les rôles sociaux des acteurs.
L’outil de gestion est alors une composante gestionnaire essentielle à l’organisation, intégrée à un dispositif de gestion. Pour De Vaujany, les outils de gestion sont un :
« ensemble d’éléments de design organisationnel porté par une intention stratégique, produit et géré par le centre ou le pivot d’un collectif organisé, et qui vise à intégrer les outils et les acteurs de façon cohérente, et dans le respect de certaines règles de gestion » (DE VAUJANY, 2006, p.113).
La composante organisationnelle des outils de gestion est indéniable, cependant la part de l’utilisateur, ainsi que nous l’avons vu est essentielle dans l’intégration voire la légitimation de l’outil. Or, le processus d’appropriation est complexe et il nécessite d’être explicité afin de saisir le sens profond des interactions qui peuvent se produire entre les outils et les acteurs-utilisateurs.
177 Cité par Abid Lobna, « La greffe des outils de gestion dans les hôpitaux publics tunisiens », Management & Avenir 4/2012 (n° 54), p. 107-125.
178 Ce titre est extrait de : « Etude des facteurs d'intégration d'un outil de gestion de la qualité dans une organisation hospitalière : apports de la théorie de la structuration. » Hayo-Villeneuve, S. ; Husson J. (Mars 2015) In QUALITA'2015.