Lithiases calciques primitives

Lorsque les causes précédentes ont été éliminées, on estime que les lithiases calciques sont primitives. Elles peuvent s’accompagner ou non d’une hypercalciurie [36].

2.1 Lithiases calciques avec hypercalciurie

La calciurie, mesurée en ambulatoire et sans régime particulier, est trouvée à plusieurs reprises supérieure à 0,1 mmol/kg/j. Cette situation correspond à un peu moins de la moitié des lithiases calciques idiopathiques récidivantes [20].

Hypercalciurie par excès d’apport calcique : Ces hypercalciuries

d’origine diététique sont la première cause à rechercher. Elles sont favorisées par l’apport excessif de calcium (trouvé essentiellement dans les produits laitiers), mais aussi par l’apport excessif de protéines d’origine animale, de sodium, de glucides. L’apport excessif de calcium peut être observé en dehors du caricatural syndrome de Burnett (excès d’apport de lait et d’alcalins). L’augmentation de la calciurie consécutive à un excès de protéines animales est notamment liée à l’acidose induite par ce régime, entraînant une libération des tampons osseux calciques. L’excès d’apport sodé entraîne une inhibition de la réabsorption tubulaire du sodium et du calcium. L’apport excessif de glucides entraîne un hyperinsulinisme réactionnel qui inhibe la réabsorption tubulaire du

calcium. La sensibilité de la calciurie à ces facteurs diététiques est plus grande chez le sujet lithiasique que chez le sujet normal, ce qui souligne la notion de terrain prédisposé. Si l’hypercalciurie persiste après correction de ces erreurs diététiques éventuelles, elle est dite idiopathique [18].

Hypercalciurie idiopathique : L’hypercalciurie idiopathique peut être

sporadique ou familiale. Sa physiopathologie est complexe et n’est pas complètement élucidée, malgré de nombreuses tentatives de classification. La plus connue est celle de Pak, qui a tenté de classer les hypercalciuries idiopathiques en fonction de trois mécanismes théoriques possibles : augmentation de l’absorption intestinale de calcium, diminution de la réabsorption rénale du calcium, hyperrésorption osseuse. Ce dernier mécanisme ne serait pas rencontré en dehors de l’hyperparathyroïdie primaire, et les hypercalciuries peuvent donc être classées en hypercalciuries absorptives, avec rapport calcium/créatinine normal à jeun mais s’élevant exagérément après charge calcique, et hypercalciuries rénales, avec persistance d’un rapport calcium/ créatinine élevé après jeûne calcique [3].

Dans le premier cas, l’hyperabsorption intestinale du calcium entraîne une élévation transitoire et minime de la calcémie qui freine la sécrétion de PTH. La calciurie se normalise après régime pauvre en calcium. L’hyperabsorption intestinale pourrait être due à une anomalie primitive de l’épithélium intestinal, avec sensibilité accrue des cellules intestinales à l’action de la vitamine D. Un excès de synthèse rénale de calcitriol, éventuellement favorisé par un défaut primitif de la réabsorption tubulaire du phosphore, a également été incriminé. Dans ce dernier cas, une résorption osseuse participe à l’hypercalciurie et

celle-ci n’est pas entièrement normalisée par le jeûne calcelle-cique, ce qui peut provoquer à la longue une déminéralisation osseuse [36].

L’hypercalciurie d’origine rénale serait liée à une atteinte rénale tubulaire primitive. L’hypercalciurie, persistant à jeun, entraîne une hyperparathyroïdie secondaire qui maintient la calcémie à un taux normal au prix d’une résorption osseuse. Cette hyperparathyroïdie modérée est freinable par la charge calcique. La fuite rénale de calcium peut être réduite par les diurétiques thiazidiques, qui augmentent la réabsorption tubulaire proximale et distale du calcium [34].

Cette classification des hypercalciuries est trop schématique pour rendre compte des situations observées en clinique. Comme il a été dit plus haut, une hypercalciurie à jeun est constatée dans de nombreuses hypercalciuries idiopathiques, même absorptives, associée à une PTH normale ou basse, une hypophosphorémie et un taux élevé de calcitriol. Une résorption osseuse primitive exagérée a été également suggérée par plusieurs études. De plus, au plan thérapeutique, il semble que les diurétiques thiazidiques aient la même efficacité quel que soit le type de l’hypercalciurie, alors qu’un régime excessivement pauvre en calcium peut comporter des risques dans certaines hypercalciuries absorptives [3].

Ces difficultés de classification n’ont donc pas de conséquence pratique majeure et il est surtout essentiel de distinguer les hypercalciuries diététiques (par excès d’apport) des hypercalciuries idiopathiques.

2.2 Lithiases calciques primitives sans hypercalciurie

Elles représentent en fait plus de la moitié des lithiases calciques primitives, et il faut alors rechercher d’autres anomalies métaboliques.

Hyperoxalurie : Près de 80 % des calculs urinaires contiennent de

l’oxalate. Cependant, l’oxalurie est le plus souvent normale chez les sujets ayant une lithiase calcique idiopathique (inférieure à 450 mmol ou 40 mg/24 h). L’oxalurie peut varier de façon importante en fonction des apports alimentaires en oxalate, mais aussi en calcium. Un régime apportant moins de 800 mg de calcium par jour augmente l’absorption d’oxalates et l’oxalurie. L’hyperoxalurie d’origine métabolique est beaucoup plus rare en dehors de l’oxalose [23].

Il semble que l’excrétion moyenne d’oxalates soit un peu plus élevée chez les sujets lithiasiques que chez les sujets témoins, tout en demeurant dans les valeurs normales (hyperoxalurie marginale). L’insolubilité de l’oxalate de calcium et le rôle favorisant d’une hyperoxalurie modérée dans la lithiase calcique incitent à rechercher et traiter les facteurs diététiques susceptibles d’induire l’augmentation de l’oxalurie (apport alimentaire important d’oxalates, fortes doses de vitamine C, voire apport insuffisant de calcium).

Hyperuricurie : L’association d’une hyperuricurie à une lithiase calcique

est assez fréquente. Plus d’un quart des patients ayant une lithiase calcique récidivante ont une uricurie supérieure à 4,7 mmol/24 h. Il s’agit fréquemment de patients ayant un surpoids et l’uricémie est normale. L’hyperuricurie peut faciliter la formation de calculs calciques en favorisant la cristallisation de l’oxalate de calcium autour d’un noyau d’acide urique. Elle semble réduire l’activité des inhibiteurs de la cristallisation [3].

Hypocitraturie : Le citrate est l’un des principaux inhibiteurs de bas poids

moléculaire de la cristallisation, notamment pour l’oxalate et le phosphate de calcium. Une hypocitraturie (citraturie inférieure à 1,4 mmol ou 270 mg/24 h) a

été constatée chez 20 à 60 % des patients atteints de lithiase. Elle est favorisée notamment par une acidose métabolique [36].

Absence d’anomalie métabolique : 10 à 20 % des patients atteints de

lithiase calcique récidivante n’ont aucune anomalie métabolique décelable. Outre le fait que certaines anomalies métaboliques peuvent être intermittentes, on incrimine chez ces sujets un déficit en facteurs inhibant la cristallisation.