Tableau I: Les formes cliniques du syndrome clinique isolé ... 52 Tableau II: Les principaux symptômes retrouvés dans la sclérose en plaques à la phase initiale et à la phase d'état ... 58 Tableau III: L’évolution des critères de l’imagerie par résonnance magnétique de dissémination spatiale et temporelle: Critères McDonald ... 67 Tableau IV: Les différentes formules utilisées dans la production de la synthèse intrathécale d’IgG . 82 Tableau V: L’interprétation des résultats de l’index IgG par Protis 2 ... 86 Tableau VI: Les résultats des différents programmes et de l'index IgG ... 87 Tableau VII: Le profil cyto-immunologique du liquide céphalorachidien dans le cas de la SEP ... 94 Tableau VIII: Les résultats des tests immunologiques selon le groupe diagnostique ... 95 Tableau IX: Les caractéristiques comparatives du groupe SEP avec profil bandes oligoclonales (+) vs groupe SEP avec profil bandes oligoclonales (-) ... 97 Tableau X: Les situations pathologiques associées à la présence de BOC d'IgG ... 99 Tableau XI: Les scores d’incapacité de l'échelle Expanded Disability Status Scale ... 103 Tableau XII: Les facteurs pronostiques de la SEP ... 105 Tableau XIII: Les différentes indications des bêta-interférons ... 116 Tableau XIV: L’éfficacité et tolérance des nouveaux traitements ayant l'AMM dans la SEP rémittente ... 124 Tableau XV: Les médicaments utilisés actuellement dans le traitement de fond de la SEP au Maroc ... 136 Tableau XVI: Les immunosupresseurs utilisés hors AMM dans la SEP au Maroc ... 142 Tableau XVII: Les médicaments utilisés contre la SEP ... 146 Tableau XVIII: Les techniques visant à renforcer l'adhésion thérapeutique du patient ... 152
INTRODUCTION ...1 PARTIE I : RAPPELS SUR LE SYSTÈME NERVEUX CENTRAL ...3 1. Différentes cellules du SNC ...4 1.1. Le neurone ...4 1.2. Les cellules gliales...9 2. Processus de myélinisation ... 11 2.1. La myélinisation périphérique ... 11 2.2. La myélinisation centrale ... 12 3. Barrière hématoencéphalique et le liquide céphalorachidien ... 13 3.1. La barrière hématoencéphalique ... 13 3.2. Le liquide céphalorachidien ... 14 PARTIE II : GÉNÉRALITÉS SUR LA SCLÉROSE EN PLAQUES ... 17 1. Définition ... 18 2. Historique ... 19 3. Épidémiologie ... 20 4. Étiologies ... 22 4.1. Les facteurs génétiques ... 22 4.2. Les facteurs environnementaux ... 23 5. Physiopathologie ... 27 5.1. Le dysfonctionnement de l’immunité cellulaire et humorale ... 28 5.2. Le dysfonctionnement de la myélinisation ... 40 5.3. Le récapitulatif des hypothèses physiopathologiques ... 46 PARTIE III : DIAGNOSTIC DE LA SCLÉROSE EN PLAQUES ... 48 1. Clinique ... 50
1.1. Le syndrome clinique isolé (SCI) et le risque de passage à une SEP ... 52 1.2. Les facteurs pouvant influencer l’évolution ... 54 1.3. La phase d’état ... 55 1.4. Les formes cliniques évolutives ... 58 1.5. La grossesse et la SEP : Cas particulier ... 61 2. Imagerie par résonance magnétique (IRM) ... 63 2.1. L’imagerie pondérée T1 ... 64 2.2. L’imagerie pondérée en T2/FLAIR ... 65 2.3. L’imagerie pondérée T1 après injection de chélates de Gd ... 66 2.4. L’évolution des critères IRM de diagnostic de la SEP ... 67 3. Potentiels évoqués (PE) ... 68 4. Apport de la biologie dans le diagnostic de la SEP ... 69 4.1. La phase pré-analytique ... 69 4.2. La phase analytique ... 71 4.3. La phase post-analytique ... 76 5. Diagnostic différentiel de la SEP ... 99 6. Pronostic de la SEP ... 102 6.1. La mesure de la progression de la maladie : Expanded Disability Status Scale (EDSS) ... 102 6.2. La progression de l’handicap ... 105 PARTIE IV : PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE DE LA SEP ... 107 1. Neurologue ... 108 1.1. L’éducation thérapeutique (ETP) ... 108 1.2. Le traitement médical ... 109 1.2.1. Le traitement de la poussée ... 110 1.2.1.1. La corticothérapie ... 110
1.2.1.2. La plasmaphérèse ... 112 1.2.2. Le traitement de fond ... 112 1.2.2.1. Les traitements de première ligne : Les immunomodulateurs ... 113 1.2.2.2. Les traitements de deuxième ligne : Les immunosuppresseurs ... 124 1.2.2.3. Les traitements de troisième ligne : Mitoxantrone (Elsep®) ... 137 1.2.3. Les médicaments immunosuppresseurs hors AMM ... 139 1.2.4. Le tableau récapitulatif des différents médicaments utilisés dans le traitement de la SEP ... 143 2. Psychologue ... 147 3. Médecin de médecine physique et réadaptation (MPR) ... 147 3.1. La rééducation ... 148 3.2. L’activité physique ... 149 4. Kinésithérapeute ... 150 5. Pharmacien d’officine ... 150 5.1. L’adhérence du patient au traitement ... 151 5.2. Les conseils d’administration des formes injectables dans les formes non évolutive ... 152 5.3. Les conseils hygiéno-diététiques ... 153 CONCLUSION ... 155 RÉSUMÉS ... 157 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ... 161
La sclérose en plaques (SEP) est une maladie neurologique chronique et inflammatoire affectant la myéline du système nerveux central (SNC) dont la conséquence est la destruction des gaines myéliniques des axones, accompagnée d’une cicatrice gliale (1)(2). L’ensemble formant des plaques de sclérose dispersées dans le cerveau et la moelle épinière. Cette maladie auto-immune et neurodégénérative est à l’origine d’une dégradation progressive de la qualité de vie du malade, ce qui le condamne, presque invariablement, à présenter des séquelles, des troubles moteurs et cognitifs et des handicaps (3). Première cause d’handicap non traumatique de l’adulte jeune, elle affecte environ 2 millions de personnes dans le monde débutant généralement entre 20 et 40 ans, avec une prédominance féminine (2 à 3 femmes atteintes pour un homme) (4). Au Maroc, la prévalence de la SEP est évaluée à 13 à 38 cas pour 100 000 habitants (5).
La répartition de la maladie dans le monde n’est pas uniforme ; le nombre de personnes atteintes augmente dans chaque hémisphère, lorsqu’on s’éloigne de l’équateur vers les pôles. Elle semble plus fréquente chez les personnes d’origine nord-européenne ainsi que dans les pays industrialisés (6).
Les symptômes varient en fonction de la localisation des lésions et l’évolution est variable mais le plus souvent imprévisible. Aucun signe clinique ni paraclinique n’est spécifique de la SEP et il n’existe pas de marqueur biologique spécifique de celle-ci. Néanmoins, l’étude du liquide céphalorachidien (LCR) ainsi que l’imagerie par résonnance magnétique (IRM), ont révolutionné l’approche de la maladie (7). Cependant, de nombreuses questions subsistent sur l’origine de la maladie. Il apparaît toutefois que la SEP est une affection causée par plusieurs facteurs : l’immunité, la génétique, l’environnement, et les infections (7).
Notre travail a pour objectifs de :
- Rappeler l’épidémiologie de la SEP, ses facteurs de risque et sa physiopathologie ;
- Décrire les différentes techniques de diagnostic de la SEP en insistant sur le diagnostic biologique ;
- Présenter les différents traitements et thérapies existants de la SEP à la lumière des dernières publications internationales ;
- Rappeler que la prise en charge du patient atteint de la SEP est pluridisciplinaire en insistant sur le rôle du pharmacien d’officine.