L’isoélectrofocalisation du couple LCR/sérum

L’interprétation visuelle est qualitative et se fait par comparaison du profil de distribution des IgG du LCR à celui du sérum. La mise en évidence d’IgG oligoclonales dans le LCR par IEF n’atteste d’une production locale que si les BOC sont absentes dans le sérum. La coexistence dans le LCR et le sérum du même profil oligoclonal ne révèle que la diffusion des IgG sériques vers le LCR (Figure 37) (154).

Figure 37: Un gel d’IEF du couple LCR/sérum (17)

1/1’ : profil négatif : bandes en miroir ;

2/2’ : profil positif : plus de bandes dans le LCR que dans le sérum ; 4/4’ : profil positif : bandes uniquement dans le LCR ;

6/6’ : profil négatif ; 7/7’ : composé monoclonal.

Cinq profils de distribution des IgG sont classiquement décrits selon les critères de la conférence de consensus de 1994 (159) :

- Le profil 1 : absence de BOC dans le LCR et le sérum ;

- Le profil 2 : est typiquement oligoclonal dans le LCR, caractérisé par la présence de BOC d’IgG dans le LCR. Ce profil est associé à une SI d’IgG ;

- Le profil 3 : présence des BOC d’IgG surnuméraires dans le LCR et le sérum correspondant, mais certaines bandes ne sont présentes que dans le LCR. Ce profil présente une SI d’IgG ;

- Le profil 4 : présence des BOC d’IgG identiques dans le LCR et le sérum. Il est dit en miroir. La synthèse locale d’IgG n’est pas retenue ;

- Le profil 5 : est identique dans le LCR et le sérum avec un aspect évocateur d’une IgG monoclonale.

Les profils 2 et 3 correspondent à un test positif avec présence de BOC dans le LCR et absentes du sérum. Les LCR qui ne présentent qu’une seule bande surnuméraire par rapport au sérum (variant du profil 2) sont à signaler car ce profil peut évoluer dans le temps (disparition de la bande, persistance d’une seule bande, enrichissement vers un profil oligoclonal). Une bande isolée ne permet pas d’affirmer l’oligoclonalité ni la production locale d’IgG (154).

Un large consensus international considère que le test le plus sensible et spécifique pour détecter une SI d’IgG est la mise en évidence de BOC spécifiques au LCR par l’IEF. Celui-ci se confirme être « le gold standard » dans le diagnostic de la SEP avec une sensibilité et une spécificité diagnostique respectivement à 94 et 96 % (174) et une VPN et VPP respectivement de 96% et 93% (173). Il est donc indispensable dans le bilan cyto-immunologique du LCR. Ainsi, il est recommandé (150) (151):

 D’utiliser le LCR non concentré, comparé directement au sérum, sur une piste adjacente dans la même série ;

 De déposer la même quantité d’IgG pour le LCR et le sérum ;

 D’utiliser un contrôle de qualité interne à chaque série (échantillon LCR contrôle) pour identifier les bandes artéfactuelles retrouvées sur tous les gels dues au gradient inhomogène de pH ;

 D’interpréter les résultats par une personne expérimentée. La conclusion reprend un des 5 types de profils standards ;

 De réserver l’utilisation des anticorps anti-chaînes légères libres (anti-CLL) à certains cas : forte suspicion de SEP sur la clinique ou l’IRM et des BOC d’IgG négatives (les anticorps anti-CLL donnent des résultats positifs en présence d’IgA ou d’IgM) ;

 De répeter la PL en cas de forte suspicion de SEP clinique mais sans BOC d’IgG ou avec une seule BOC d’IgG : ce type de profil peut évoluer secondairement vers un profil oligoclonal dans un tiers des cas.

La technique IEF capillaire automatisée suivie d’une détection immunologique a été développée en 2015 (175). Celle-ci fournit le pouvoir de résolution élevé de l’IEF conventionnelle et les capacités d’automatisation de l’électrophorèse capillaire (176). Cette nouvelle technique permet un gain de sensibilité et de spécificité dans le diagnostic de SEP (respectivement 100% et 94,7% (175)), tout en étant plus rapide.

Le tableau VII résume les différents paramètres d’un profil cyto-immunologique du LCR dans la SEP.

Paramètres Valeurs pour la SEP certaine et commentaires

Numération

Hypercellularité modérée dans 71% des cas avec une moyenne à 10 leucocytes/mm³ (148).

Le diagnostic de SEP doit être reconsidéré si la réaction cellulaire est supérieure à 50 leucocytes/ mm³ (171).

Formule ^{Formule cytologique inflammatoire dans 76% des cas (présence de cellules} inflammatoires tyes lymphoplasmocytes et/ou plasmocytes) (148).

Protéinorachie

Protéinorachie normale ou légèrement augmentée avec une moyenne 0,40 mg/l.

Une autre pathologie inflammatoire du SNC doit être évoquée devant une protéinorachie supérieure à 0,80 mg/l (148).

Glycorachie Glycorachie normale (166).

Qalbumine Qalbumine normal dans 76% (152) des cas avec une moyenne à 5,7.10^-3 (148).

Techniques quantitaves

- Index IgG augmenté avec une moyenne à 1,04 (148). L’index IgG est plus élevé dans la population afro-américaine, avec une moyenne à 1,35 (177).

Sensibilité : 69 à 77% (148); Spécificité : 87% (148) - Formule de tourtelotte : Sensibilité : 64,2 à 72% - Formule de Reiber : Sensibilité : 69,2 à 83%

Techniques qualitatives

- Electrophorèse sur gel d’agarose : sensibilité inférieure aux autres techniques Sensibilité : 56 à 84,2% ; Spécificité : 78,9 à 99% (152) (177)

- Immunofixation comparative du couple LCR/sérum : Sensibilité : 96%

Specificité : 93% VPP : 90% ; VPN : 98%

- IEF : présence de BOC avec une sensibilité et une spécificité supérieure à 90%. Le profil 2 est le plus fréquent (148).

Sensibilité : 94% VPP : 93% ; VPN : 96% Spécificité : 96%

En dépit d’un index IgG normal, un profil oligoclonal peut être aperçu (140).

En revanche, en absence d’un profil oligoclonal, l’index IgG est rarement augmenté et sa valeur n’est pas associée au nombre de BOC (178).

4.3.4. L’analyse des performances des tests immunologiques dans le