PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE
1.2. Le traitement médical
1.2.3. Les médicaments immunosuppresseurs hors AMM
1.2.3.1. Azathioprine (Imurel®)
L’azathioprine est un médicament immunosuppresseur, antimétabolite, qui intervient au niveau de la synthèse et du métabolisme des purines. C’est ainsi que celle-ci empêche la prolifération des cellules immunitaires (217).
Ce médicament est largement utilisé chez les personnes receveurs de transplantation d’organes ainsi que dans le traitement des maladies auto-immunes. Dans le cas de la SEP, l’azathioprine a montré un effet modeste dans la réduction de la progression de la maladie et du taux de poussées. Il fait partie des médicaments de 1ère ligne, utilisé hors AMM dans le traitement de fond de la SEP. Mais son utilisation dans la gestion de cette maladie n’est pas soutenue par des résultats valides et suffisamment robustes d’essais thérapeutiques.
Imurel® est administré à une dose de 2 à 3 mg/kg et par jour, chez les personnes atteintes de SEP-RR avec un taux élevé de poussées. Cependant, en n’ayant une efficacité limitée sur l’évolution du handicap et une tolérance peu satisfaisante, celui-ci fut progressivement remplacé par le mycophénolate mofétil (Cellcept®), immunosuppresseur plus récent, bien toléré, couramment utilisé dans les rejets de greffe (274).
L’azathioprine étant une drogue ubiquitaire, de nombreux effets secondaires graves sont à déplorer comme les problèmes gastro-intestinaux, la toxicité hépatique et la leucopénie et peuvent être empêchés en surveillant et ajustant la dose. L’azathioprine représente une inquiétude potentielle liée à l’augmentation du risque de lymphome hodgkinien et de cancer de la peau lors d’une utilisation prolongée (plus de 10 ans ou dose cumulative de plus de 600g).
1.2.3.2. Cyclophosphamide (Endoxan®)
Le cyclophosphamide est un métabolite alkylant de l’ADN appartenant aux moutardes azotés. Celui-ci, grâce à son effet anti-mitotique, est utilisé initialement dans les maladies cancéreuses et joue aussi le rôle d’immunosuppresseur dans le traitement des maladies auto-immunes. Il provoque des ruptures dans l’ADN qui affectent principalement les cellules immunitaires, notamment les lymphocytes, en déclenchant ainsi des changements au niveau du système immunitaire (272) (275).
Chez les patients atteints de la SEP, cette molécule se présente comme une alternative au traitement par la Mx. Dans les formes SEP-RR, le cyclophosphamide est utilisé comme traitement de fond de 3ème ligne. Cepedant, dans les formes SEP-PP celui-ci est utilisé hors AMM à dose de 500 et 750 mg/m2, associé ou non à de la MP. À la première année, la
fréquence d’une perfusion est mensuelle puis bimestrielle à la seconde année, voire trimestrielle à la troisième année. La durée optimale du traitement n’a pas été déterminée mais la plupart des administrations des produits durent de deux à trois ans (220).
Les effets secondaires peuvent comprendre des gênes gastro-intestinales mineures dont nausées et vomissements ainsi que des effets plus graves tels que la leucopénie, la cystite hémorragique, la myocardite, l’infertilité et la chute des cheveux. Les personnes atteintes de SEP recevant au cyclophosphamide doivent être surveillées pour tout signe de lymphopénie, niveaux anormalement bas de lymphocytes dans le sang ou tout signe d’infection. La toxicité vésicale peut être évitée grâce à une hydratation importante.
1.2.3.3. Méthotrexate (Méthotrexate Mylan®)(220) (276)
Le méthotrexate est un antimétabolite. Il inhibe la dihydrofolate réductase, une enzyme capitale dans le métabolisme de l’acide folique, inhibant ainsi la synthèse de l’ADN. Il agit principalement par l’appauvrissement des lymphocytes mais possède également des effets immunomodulateurs tels que l’inhibition de la sécrétion de chimiokines et de cytokines.
Le méthotrexate est utilisé à la dose de 7,5 mg/semaine. Il aurait un petit effet sur la progression du handicap dans les formes progressives ; cependant, son utilisation demeure exceptionnelle et hors AMM.
Les effets indésirables sont liés à l’inhibition pseudo-irréversible de la dihydrofolate réductase. Sa prescription s’accompagne ainsi d’une prise d’acide folique, d’une surveillance hématologique et hépatique.
1.2.3.4. Mycophénolate mofétil (Cellcept®) (220) (277)
Le mycophénolate mofétil (Cellcept®) est un immunosuppresseur appartenat à la famille des antimétabolites. C’est un inhibiteur puissant et sélectif de l’inosine monophosphate déshydrogénase, enzyme responsable de la synthèse des nucléotides à base de guanine. Le Cellcept ® a un effet cytostatique plus marqué sur les lymphocytes que sur les autres cellules. Il est principalement indiqué pour la prévention des rejets aigus d’organe chez les patients ayant bénéficié d’une allogreffe rénale, cardiaque ou hépatique. Dans le cadre de la SEP, celui-ci est prescrit hors AMM en 1ère intention dans le traitement de fond de la SEP
ou à la suite d’un traitement par Mx. Il permet, dans une certaine mesure, de stabiliser la maladie dans le temps ainsi que de diminuer la fréquence des poussées. Il présente des effets secondaires notamment des nausées, vomissements, troubles gastro-intestinaux ainsi qu’une augmentation du risque de survenue d’infections, de lymphomes ou de tumeurs cutanées malignes. Cet immunosuppresseur récent, remplace progressivement le traitement par azathioprine en ayant une tolérance assez satisfaisante.
Les quatre immunosuppresseurs cités ci-dessus sont tous disponibles au Maroc (Tableau XVI) Imurel® est commercialisé sous forme de comprimés de 50 mg, Endoxan® est disponible sous forme d’injectable à différentes doses ou sous forme de comprimés enrobés (50mg), le Cellcept® est commercialisé sous formes de capsules (250-500mg) et le Méthotrexate Mylan® est disponible sous forme injectable à des doses différentes.