Figure 1 : Lavage hygienique des mains ... 25 Figure 2 : gel hydro-alcoolique ... 27 Figure 3: Les produits antiseptiques ... 57 Figure 4: flacon d’alcool de 250ml à 70% ... 59 Figure 5 : abaisse langue en bois jetable ... 61 Figure 6: speculum d’oreille jetable ... 61
Sommaire :
Introduction ...1 Première partie : L’hygiène ...5
I. Histoire de l’hygiène ...6 1. L'antiquité : ...6 2. Moyen âge : ...6 3. Renaissance : ...7 4. 17ème et 18ème siècle : ...8 5. 19ème siècle : urbanisme et sciences sont en marche ...9 6. 20ème Siècle : hygiène et lutte contre les infections s’organisent ... 11 II. Responsabilité professionnelle ... 12 1. Responsabilité disciplinaire ... 12 2. Responsabilité civile : ... 13 3. Responsabilité pénale : ... 13 III. Mode de transmission des agents infectieux ... 14 1. Risque infectieux lié aux soins réalisés au cabinet médical du médecin généraliste : .. 14 2. Modes de transmission des agents infectieux ... 16 2.1 L'infection endogène ... 16 2.2 Infection exogène ... 16 2.2.1 Par l’air : ... 16 2.2.2 Par les gouttelettes : ... 16 2.2.3 Par contact : ... 17 2.2.4 Par les vecteurs communs : ... 17 2.2.5 Par les produits biologiques : ... 17 IV. Recommandations ... 19 1. Recommandations (précautions standars) ... 20 1.1 Champ d’application et stratégie de mise en œuvre ... 20 1.2 Hygiène des mains ... 20
1.3 Équipements de protection individuelle ... 21 1.4 Port de gants de soins ... 21 1.5 Protection de la tenue ... 22 1.6 Protection du visage ... 22 1.7 Hygiène respiratoire ... 22 1.8 Prévention des accidents avec exposition au sang ou tout produit biologique d’origine humaine ... 23 1.9 Gestion des excreta ... 23 1.10 Gestion de l’environnement ... 24 2. Techniques de lavage des mains et leurs indications [8] : ... 24 3. La place du gel hydro-alcoolique dans l’hygiène des mains : ... 27 4. Antisepsie de la peau et des muqueuses : ... 28 4.1 Définitions : ... 29 4.2 Antiseptiques :... 29 4.3 Acte d’antisepsie : ... 29 V. Prise en charge d’un patient porteur d’une bactérie multi résistante aux antibiotiques : . 31 1. Le médecin généraliste et les bactéries multi résistante aux antibiotiques : ... 31 2. Principales BMR hospitalières : Voir annexe 5 ... 31 3. Mesures de prévention : ... 32 VI. Gestion du matériel médical ... 33 1. Définitions : ... 33 2. Traitement des dispositifs médicaux réutilisables en fonction de leur type: ... 33 3. Différentes étapes de traitement d’un dispositif médical réutilisable et immergeable .. 34 4. Produits pour la décontamination recommandés pour l’entretien du matériel réutilisable : ... 36 5. Critères à prendre en compte : ... 37 6. Pourquoi les produits contenant de l’aldéhyde sont à proscrire : ... 37 VII. Prévention des accidents d’exposition au sang et aux liquides biologiques : ... 39 1. Définition : ... 39 2. Prévention : ... 39
3. Conduite à tenir en cas d'exposition au sang : ... 40 4. Organisation et entretien des locaux : ... 43 4.1 Organisation des locaux : ... 43 4.2 Entretien des locaux : ... 43 5. Gestion des déchets d’activités de soins : ... 44
Deuxième partie : Présentation de l’étude ... 46
I. Introduction : ... 47 II. Matériel : ... 49 1. Questionnaire : ... 49 2. Guide de bonnes pratiques : Annexe2 ... 49 III. Résultats : ... 51 1. Résultats du questionnaire : ... 51 1.1 Caractéristiques de la population de l’enquête : ... 51 1.1.1 Sexe : ... 51 1.1.2 Moyenne d’âge : ... 51 1.1.3 Mode d’exercice : ... 51 1.2 Hygiène des mains et de la peau : ... 52 1.2.1 Question 4 : «Y-a-t-il un lavabo dans votre salle de consultation ?» ... 52 1.2.2 Question 5 : « Pour vous laver les mains, quel type de produit utilisez-vous ? » ... 53 1.2.3Un gel hydro-alcoolique : ... 53 1.2.4 Question 6 : « Pour vous essuyer les mains, qu’utilisez-vous ?» ... 54 1.2.5 Question 7 : « Quel type de poubelle utilisez-vous pour jeter les essuie-mains ou les draps d’examen ? » ... 55 1.2.6 Question 8 : « Vous lavez-vous les mains avant et après l’examen de chaque patient ? ... 56 1.2.7 Question 9 : «Pour les injections SC, IM, quel(s) type(s) de produit(s) antiseptique(s) utilisez vous ?» ... 57 1.3 Statue vaccinale. ... 59 1.3.1 Question 10 : Statue vaccinal du médecin par rapport à l’hépatite B. ... 59 1.3.2 Question11 : statue vaccinal du médecin par rapport à la grippe saisonnière. . 59
1.4 Matériel médical utilisé et son entretien : ... 60 1.4.1 Question 12 : « Pour ces différents types de dispositifs, utilisez-vous du matériel à usage unique ou du matériel réutilisable ?»... 60 1.4.2 Question 13 : «Pensez-vous à désinfecter le pavillon du stéthoscope après avoir examiné un patient ayant une pathologie contagieuse (ex: varicelle)?» ... 62 1.4.3 Question 14: «Avez-vous déjà lavé votre brassard à tension?» ... 62 1.4.4 Question 15 : «Avez-vous déjà nettoyé votre table d’examen?» ... 62 IV. Discussion ... 63 1. Discussion de la méthode et du matériel : ... 63 1.1 Discussion de l’enquête : ... 63 1.2 Discussion du questionnaire : ... 63 2. Discussion des résultats: ... 64 2.1 Discussion des résultats du questionnaire et comparaison avec ceux d’études similaires : ... 64 2.1.1 Présentation des études similaires servant à la comparaison : ... 64 2.1.2 Comparaison et discussion : ... 66 2.1.3 Gestion du matériel médical : ... 70
Conclusion ... 73 Résumés ... 76 Références bibliographiques ... 86
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Introduction
Geste aseptique : Acte ou soin dont le niveau de risque infectieux est élevé. Ce soin doit être
réalisé avec un haut niveau d’asepsie (mains désinfectées, dispositifs médicaux stériles…) afin d’éviter de transmettre au patient tout micro-organisme y compris les siens.
En matière de santé, le principe de précaution devient de plus en plus prégnant. De nombreux textes législatifs et administratifs encadrent les règles d’asepsie et de prophylaxie au sein des établissements de santé; dans le cadre de l’exercice de la médecine générale, les choses sont beaucoup plus floues.
Actuellement, la prévention des infections nosocomiales en milieu hospitalier est une préoccupation majeure de santé publique. Elle fait l’objet d’études, de contrôles et de mesures strictes. Le terme d’infections nosocomiales a été remplacé aux Etats-Unis par le terme d’infections liées aux soins qui recouvre l’hôpital et les soins en ville. Ce terme semble plus approprié à la diversité des situations où une transmission infectieuse est possible [1].
A l’hôpital, pour les infections aiguës à incubation relativement courte, l’infection survient le plus souvent au cours de l’hospitalisation, et le lien de causalité est facile à reconnaître. Mais il est plus difficile de savoir ce qui se passe en ville car le patient ne revient pas forcément consulter le même médecin. Nous ne savons pas quelle est la proportion des infections liées aux soins contractées en ville.
Peu d’études se sont intéressées à cette question. Pour contracter une infection en ville, une personne indemne doit être mise en contact, à l’occasion d’un geste médical le plus souvent invasif, avec un agent infectieux venant d’une autre personne, ce qui ne devrait pas survenir si les conditions d’hygiène et de stérilisation étaient respectées.
Dès la deuxième année d’études médicales, durant mes stages hospitaliers, j’ai été sensibilisée à la notion d’hygiène et de prévention des infections iatrogènes ; tout particulièrement au lavage des mains, à l’antisepsie, au risque d’accident d’exposition au sang et aux liquides biologiques.
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Les règles d’hygiène de base (appelées précautions standard) demandent une attention particulière quotidienne comme, par exemple, le port d’une blouse propre à manches courtes, l’absence de port de bague, de bracelet et de montre.
En effet, j’ai été surprise de constater, par exemple, l’absence totale de lavabo dans les locaux, de drap de protection sur la table d’examen et la réutilisation des spéculums d’oreilles sans aucun nettoyage.
L’hygiène et la notion de prévention des infections liées aux soins ont ici une toute autre place que dans les services hospitaliers.
Pourtant, les infections liées aux soins ne concernent pas seulement les établissements de santé publics ou privés. La pratique « communautaire », définie comme toute situation dans laquelle des soins sont administrés à des patients en dehors des établissements de santé (tels que consultations, explorations ou soins effectués dans des cabinets médicaux, dentaires, de sages-femmes, dans des centres de santé, centres infirmiers, de kinésithérapie, de pédicurie-podologie, ou au domicile du patient), peut également être génératrice d’infections.
Le médecin généraliste exerçant en cabinet de ville est amené à effectuer des gestes comportant un risque infectieux tant pour le patient que pour lui-même. Le cabinet médical est un environnement clos, où se croisent et se rencontrent des patients porteurs de pathologies, en particulier infectieuses.
Le médecin et ses patients, au même titre que l’environnement, représentent une source potentielle de contamination.
Il en est de même du matériel utilisé qui est susceptible d’être un vecteur de l’infection. Cette infection peut aussi bien être une banale infection ORL qu’une infection chronique comme l’hépatite B.
Par ailleurs, le médecin est amené de plus en plus souvent à prendre en charge des patients immunodéprimés : patients soumis à une corticothérapie ou à une chimiothérapie, transplantés sous traitement immunosuppresseur ou patients VIH positifs, pour qui ce risque infectieux constitue un risque plus important.
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Il existe très peu d’études concernant les infections contractées en milieu ambulatoire. En France Le groupe des assurances mutuelles médicales (GAMM) publie annuellement le rapport des déclarations et des plaintes concernant des incidents ou des accidents survenus lors des soins.
Par conséquent, tout médecin généraliste exerçant en cabinet de ville doit connaître et prendre en compte les règles d’hygiène ainsi que les nouvelles exigences nées de la survenue de nouveaux agents pathogènes (par exemple les prions), dès lors que son exercice peut le mettre en contact avec ceux-ci.
Ces recommandations sont-elles connues des médecins généralistes ? Sont-elles appliquées en pratique quotidienne ?
Pour y répondre, j’ai voulu connaître les habitudes et les pratiques des médecins généralistes sur Tanger (secteur privé). Pour cela, je me suis rendue à leur cabinet et j’ai effectué une enquête sous forme d’un questionnaire et de l’observation de l’aménagement des locaux. Les résultats de cette enquête sont commentés et comparés avec les données de la littérature. Le but de cette étude étant de connaître l’écart entre les recommandations et la réalité des pratiques des médecins au quotidien, de soulever les difficultés d’application de ces recommandations pour eux et enfin de les sensibiliser à ce thème d’actualité de santé publique.
Je vous présenterai ensuite le côté juridique de cette responsabilité engagée, ainsi que les grandes lignes des recommandations actuelles. Enfin, l’étude réalisée auprès des médecins généralistes sera détaillée et commentée.
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