LES TRANSACTIONS

Le financement du système de santé britannique provient principalement des impôts sur les entreprises, des impôts indirects ainsi que de l’imposition des particuliers. Certains soins sont financés de manière privée par le biais d’assurances privées, de co-paiements ou de co-paiements pour des soins non couverts.

Le Trésor, ‘Her Majesty’s Treasury’, alloue le budget voté au Department of Health qui devient responsable de sa distribution entre les deux canaux principaux : les fournisseurs de services de santé et les acheteurs de soins (PCTs).

Les PCTs utilisent cette enveloppe, 80 % du budget du NHS, pour acheter la quantité de soins nécessaire à leur population respective. Ces PCTs sont responsables d’acheter des soins primaires, communautaires, intermédiaires et « hospital-based » services à un certain nombre de fournisseurs. Ces derniers peuvent autant être publics que privés.

Les PCTs utilisent différentes méthodes de rémunération (financement à l’activité, budget global, paiements à l’acte).

Les 20 % restants du budget que le Department of Health doit départir est alloué entre les Local Authority Social Services et les Central Budgets.

Figure A3.2 : Flux financiers et de services du NHS

Source : Basée sur Health system in transition, United Kingdom (England), 2011.

HISTOIRE RÉCENTE DES RÉFORMES DU SYSTÈME DE SANTÉ

Le système de santé britannique a subi plusieurs vagues de réforme à partir du début des années 80s sous le gouvernement Thatcher, période à laquelle un constat avait été établi sur l’insuffisance de fonds alloués à ce secteur comparativement aux autres pays industrialisés. Au cours des années 90’s, une stratégie clé aux réformes britanniques en santé a été l’instauration de mécanismes de marché : stimuler la concurrence entre les organisations de santé pour accroître leur performance.

Entre 1991 et 1994 : un marché interne a été créé par étapes où des acheteurs, les commissaires, devaient négocier des contrats d’achat avec des offreurs de services en concurrence. (1) Les districts avaient un budget pondéré pour l’achat des services secondaires. Ils étaient responsables d’environ 200 000 personnes. (2) Des fonds de généralistes, ‘GP fundholders’ (GPF) se sont portés volontaires pour fournir les soins primaires et acheter les soins secondaires. Chaque GPF était responsable d’environ 10 000 personnes. En 1996, 50 % des généralistes étaient des détenteurs de fonds. Les hôpitaux, de société de fiducie, ils sont devenus semi-indépendants, sans but lucratif avec la liberté de déterminer le niveau des salaires, le mixe de personnel et l’offre de services.

Vers 1998, dans le but d’enrayer le système de gestion de fonds à deux vitesses, soit ceux qui appartenaient à un GPF détenteurs de fonds et les autres (non détenteurs de fonds), les Britanniques ont uniformisé la gestion des fonds en mettant l’emphase sur la coopération plutôt que la compétition. Ce qui a mené la formation des Primary care trusts (PCT).

Vers la fin des années 90s, les budgets de santé augmentaient et on n’observait pas d’amélioration au niveau de la production. C’est à ce moment que le climat de méfiance s’est instauré. Au début des années 2000, des objectifs précis de performance avaient été établis surtout au niveau des temps d’attente, par exemple, tous les patients doivent être vus en moins de 24 heures, le temps d’attente entre une première visite au médecin généraliste et l’obtention d’un traitement spécialisé est de 18 mois. Des objectifs ont également été établis au niveau des taux d’infection dans les hôpitaux, dont le MRSA.

Des mécanismes de contrôle très serrés avaient été mis en place. Le DoH suivait de très prêt le maintien de ces objectifs. Les hôpitaux qui s’en écartaient étaient rappelés à l’ordre. C’était un système principalement axé sur les sanctions. Vers 2003, le NHS a commencé à rechercher de meilleurs moyens pour inciter les hôpitaux à prendre des initiatives pour améliorer leur performance.

En 2004, les PCT étaient opérationnels, financés par capitation pour les soins primaires, les médicaments et les soins hospitaliers. Un de leurs objectifs est d’aligner les ressources avec les besoins locaux. Ils sont typiquement responsables pour 170 000 personnes. Les PCT peuvent garder les surplus générés en fin d’année. Ils sont la porte d’entrée des services non urgents électifs.

Avant 2004, les commissaires, ou les acheteurs de services de deuxième ligne, mettaient en concurrence les Trusts pour l’octroi de contrats de service pour la provision de services de deuxième ligne auprès de la population dont ils étaient responsables. Ce type de contrat faisait diminuer les coûts des services de santé. Propper et al. ont examiné les effets de ces contrats sur la mortalité. Ils ont observé une augmentation de la mortalité dans un délai de 30 jours après une intervention dans les secteurs les plus compétitifs (Propper 2002).

Le PbR a été introduit en 2003-2004 pour remplacer le système de contractualisation par les GPF où les prix étaient déterminés localement. Dans le cadre de ce dernier système, la rémunération des fournisseurs de soins, les trusts, était fixée sans considération pour l’effort qu’ils devaient déployer (volume et complexité des soins). Ces contrats pouvaient encourager les hôpitaux à trop réduire la durée des séjours et à refuser les cas complexes. Bref, ils avaient un impact sur la qualité des soins. Le PbR a été mis en place pour pallier les lacunes des contrats tout en préservant l’incitatif puissant qu’était la mise en concurrence des organisations. Le PbR en fixant le prix encourageait l’activité et mettait les hôpitaux en concurrence sur la qualité plutôt que sur les prix. De ce fait, le risque financier était partagé davantage avec les PCTs, les commissaires.

En 2006, le nombre de PCT est passé de 303 à 152. La collaboration entre les PCTs est encouragée et fait partie des contrats avec le NHS. L’objectif est d’encourager ces

derniers à partager leur expertise et renforcer leur pouvoir de négociation dans les contrats avec les trusts.

LA RÉFORME DU FINANCEMENT DES HOPITAUX DE 2004