L’efficacité des méthodes de financement des hôpitaux dépend des objectifs des décideurs. Si l’objectif primaire est de contrôler les coûts, alors la méthode de financement par budget est la plus efficace malgré son coût élevé au niveau de l’attente.
Toutefois, les pays qui ont recours à cette méthode le font souvent faute de meilleurs indicateurs pour évaluer les besoins de santé. Les méthodes utilisées reflètent le plus souvent l’information dont disposent les payeurs.
L’évolution et la mixité des mécanismes de financement
Le passage d’un mode de financement par budget à un mode de financement à l’activité est généralement un processus évolutif.
Source : Busse et al (2009) ajusté par les auteurs
Des budgets globaux historiques au budget basé sur les GDC
Avec le temps la nécessité de mieux contrôler l’évolution des coûts, d’améliorer l’accès, d’être plus équitable dans les allocations et surtout d’accroître la valeur des allocations budgétaires, ont encouragé les gestionnaires des systèmes de santé à améliorer la connaissance des activités des hôpitaux dans le but de les comparer et de les influencer, ce qui a donné naissance au système de classification selon les GDC.
Ces systèmes ont permis aux gestionnaires d’ajuster les budgets historiques globaux en fonction d’objectifs plus précis, par exemple : tenir compte de la nécessité d’investir dans de nouvelles technologies; pallier au manque de ressources humaines dans les régions éloignées et favoriser un volume de soins approprié. Les budgets globaux sont également ajustés pour prendre en compte la diversité des populations desservies, tant du point de vue de leur condition socio-économique, démographique que de la prévalence des morbidités.
Le financement par budget combiné au financement à l’activité
Dans les systèmes de santé intégrés et universels, on observe une tendance à transformer les systèmes de financement entièrement par budgets globaux en ajoutant
des paiements basés sur l’activité pour une partie des services et éventuellement pour tous les services hospitaliers de courte durée. Les juridictions combinent les modes de financement des hôpitaux afin de conserver les effets positifs de chacun et d’en évacuer les effets négatifs. En plus, les modes de financement mixtes permettent de résoudre l’arbitrage entre les coûts administratifs et les incitations désirées (Barnum, Kutzin, Saxenian, 1995).
Cette stratégie est généralement liée à un besoin d’augmenter les volumes de soins pour pallier des temps d’attente trop élevés et des niveaux de productivité anémiques.
Le fait que le financement à l’activité ne soit appliqué que pour une partie des activités a pour effet d’augmenter les volumes des services pour lesquels l’attente est la plus problématique tout en préservant l’avantage de contrôler les budgets. En plus, le budget global permet aux établissements d’assumer graduellement les risques liés aux dépassements de leurs coûts par rapport au tarif et de s’ajuster. Cette prise de conscience graduelle des coûts a contribué à améliorer les compétences des gestionnaires de système de santé (Bloom et al. 2010).
La nature des activités elles-mêmes évolue dans la majorité des cas observés. Par exemple, l’implantation de tarif à l’activité encourage les établissements à développer une meilleure connaissance de leurs coûts pour maintenir un équilibre budgétaire. Le développement des systèmes d’information et de classification des activités a permis d’aligner les tarifs avec les coûts attendus par cas et ainsi de faire évoluer les paiements à l’acte aux paiements par cas. Ce qui incite les établissements à améliorer leur efficience. Ultimement, les systèmes de financement à l’activité les plus sophistiqués établissent les tarifs selon les meilleures pratiques (évidences) et influencent ainsi leur adoption.
Autres combinaisons de modes de paiement
Les paiements incitatifs sont combinés à d’autres modes de paiement, par budget ou à l’activité, afin de favoriser l’emploi de certaines procédures.
3.5 CARACTERISTIQUES INSTITUTIONNELLES QUI INFLUENCENT
L’EFFICACITE DES MODES DE PAIEMENT
Le mode de financement des hôpitaux est un des mécanismes de gouverne qui s’insère dans un système dynamique. L’efficacité du mode de financement qu’une juridiction adopte pour atteindre des objectifs donnés dépend non seulement du type et du mélange de mécanismes de paiement, mais aussi des autres composantes institutionnelles du système de santé.
3.5.1 LA SEPARATION DES ROLES D’APPROVISIONNEMENT DE SERVICES ET DE CELUI DE FOURNISSEURS DE SERVICES
La dissociation des rôles d’acheteur et de prestataire de services de santé a pour avantage de clarifier les responsabilités et les modalités de gouvernance des systèmes de santé. Les acheteurs agissent, en théorie, pour le compte des patients, identifient les
besoins de services de santé et passent des contrats avec des prestataires pour y répondre. Ils mettent en place des mécanismes afin de s’assurer de la réalisation du contrat et possiblement de l’atteinte d’objectifs de qualité. Les systèmes de santé basés sur les prestations sociales se prêtent plus facilement à ce type de relation contractuelle puisque la division des responsabilités d’achat et de provision de services est intrinsèque au système. Toutefois, certains systèmes intégrés tels que le Royaume-Uni, la Nouvelle-Zélande et quelques pays nordiques se sont inspirés de cette caractéristique pour transformer leur système et aligner les incitatifs des parties prenantes (OCDE 2010 (a)).
Le rôle de l’acheteur – Busse, Figueras, Robinson et Jakubowski (2007) mettent en évidence l’importance d’un système d’achat de services stratégique. Selon eux, tous les systèmes de santé exercent la forme la plus simple d’approvisionnement en allouant les fonds de santé ou en remboursant les prestataires de soins. Cette fonction peut évoluer, car elle constitue un puissant levier si elle est alignée avec les besoins de la société en services de santé. Elle peut influencer la performance du système de santé.
Michael Porter souligne que la connaissance des coûts et des résultats permet d’allouer les ressources auprès des fournisseurs de soins qui offrent la meilleure valeur, soit les meilleurs résultats par dollar (Kaplan et Porter 2011).
3.5.2 L’INDEPENDANCE DE GESTION
L’OCDE note que dans les systèmes gérés centralement, les hôpitaux ont une marge de manœuvre restreinte face à la gestion des budgets. Dans plusieurs cas, dont le Royaume-Uni, les capacités de gestion se sont améliorées par l’octroi d’une plus grande autonomie décisionnelle et la possibilité de réinvestir leurs surplus budgétaires autrefois rapatriés au niveau central en fin d’exercice. Cette plus grande autonomie de gestion les a conduits à externaliser certains services non essentiels. L’OCDE observe que de l’avis général l’externalisation peut faire baisser les coûts dans la mesure où il y a une concurrence dans l’offre de ces services (OCDE 2010 (a)).
3.5.3 L’INDEPENDANCE ET LA REMUNERATION DES MEDECINS
Léger (2011) et Sutherland (2009) notent que l’indépendance des médecins par rapport aux hôpitaux pose un enjeu (au Canada). Selon eux, il serait profitable pour l’établissement que le médecin qui y pratique porte une partie du risque associé aux coûts des ressources utilisées. En effet, au Canada les médecins sont non salariés17 et indépendants de l’hôpital, mais ils décident du type et du niveau de soins prodigués aux patients, deux composantes directement liées aux coûts. La relation entre le médecin et l’établissement est un facteur important dans l’atteinte des objectifs sanitaires. Dans aucun autre système, nous n’avons observé ce niveau d’indépendance des médecins par rapport aux hôpitaux dans lesquels ils œuvrent.
17 Par indépendance nous signifions que le médecin n’est pas payé par l’établissement, tout en y travaillant.
Ce sont les régimes d’assurance publics qui rémunèrent directement les médecins.
Léger (2011) fait aussi état des effets que peuvent avoir le statut et la structure de rémunération des médecins sur des composantes du système de santé, incluant les hôpitaux. On peut établir deux catégories d’effets induits par les médecins sur les hospitalisations. D’une part, la rémunération des médecins peut les conduire à envoyer un patient à l’hôpital alors qu’ils auraient pu le prendre en charge. Par exemple, un paiement par capitation des médecins généralistes18 va inciter ces derniers en ce sens.
Ainsi, ils garderaient pour eux la prime associée à la personne dont ils ont la charge alors que ce patient se fait traiter à l’hôpital. L’effet ici est clair : des patients ne devant pas se trouver à l’hôpital y sont, ce qui peut tendre à une augmentation de la demande de services hospitaliers. D’autre part, un paiement à l’acte peut aussi entraîner une multiplication de soins non nécessaires de la part du médecin sans se préoccuper de l’impact sur les ressources hospitalières.
3.5.4 LA QUALITE DE L’INFORMATION
Lorsque l’information sur l’activité des hôpitaux est nécessaire à leur financement, qu’il soit rétrospectif ou prospectif, la qualité de la récolte d’information est un facteur central.
Schreyögg, Stargardt, Tiemann et Busse (2006) discutent des considérations à prendre en compte à ce sujet. Selon eux, il y a un arbitrage à faire entre la récolte de données satisfaisantes à de hauts standards de qualité et la quantité des établissements tenus de les colliger. Il est important aussi que les données soient relevées de manière uniforme entre les établissements. Les coûts administratifs peuvent s’avérer élevés. Des juridictions prennent en charge une partie de ces derniers afin d’inciter les hôpitaux à fournir l’information pertinente19.
L’OCDE observe enfin que les progrès de l’information médicale et la manière dont elle est transmise — des patients aux prestataires, entre les prestataires et des prestataires aux payeurs — peuvent resserrer la coordination des soins, réduire l’offre de services redondants, faire baisser les coûts administratifs, assurer un retour d’information aux prestataires et ouvrir la voie à un système mieux planifié (OCDE 2010 (a)).
3.6 SOMMAIRE DES EVALUATIONS DES POLIT IQUES DE FINANCEMENT