ENJEUX Institutions

L’accroissement de l’efficience est limité par la capacité des trusts à intégrer les innovations dans les établissements. Les obstacles à cette intégration sont de deux ordres : les comités-conseils, auxquels répond la direction des trusts, ont une capacité limitée de comprendre les enjeux du système de santé et ne sont pas intéressés par la gestion de la performance; Les trusts ont une capacité limitée à emprunter pour financer leurs investissements, notamment par le fait que les actifs historiques ne leur appartiennent pas (actifs publics) et aussi parce qu’ils doivent maintenir un certain niveau de liquidité. La capacité limitée d’investir en innovation limite l’accroissement d’efficience et ainsi la capacité d’atteindre les objectifs de performance établis par Monitor et de faire un profit. Ultimement, ceci peut conduire les Trusts à l’échec surtout dans un contexte où au-delà d’une limite d’activités, les tarifs tombent en dessous de 30 % du coût moyen.

Permettre et faciliter la fermeture de services ou d’hôpitaux. La concurrence encourage les établissements à innover pour être plus efficients. Cela permet de réduire les coûts par patient, mais exige de pouvoir augmenter le niveau d’activités. Dans le contexte actuel de coupures de budgets de santé, il y a une limite à l’activité qui peut être rapatriée. Si certains trusts augmentent leur niveau d’activités, on doit permettre qu’il diminue dans d’autres trusts. S’il y a la possibilité de participer au marché ‘market entry’, on doit aussi soutenir les sorties du marché ‘market exits’. Si le régime de sortie est non existant (‘failure regime’), il ne faut pas s’attendre à obtenir tous les bénéfices escomptés de la stratégie.

L’ingérence politique accroît la tension entre les FTs et les NHS trusts. Plus il y a d’ingérence politique plus le champ d’action des FTs est restreint et plus ils sont vulnérables. L’incapacité de fermer un trust ou de délester des activités non efficientes pousse les trusts à demander plus de fonds, accapare des fonds pour produire des services non efficaces et occasionne même l’échec de Trusts performants. À cela

s’ajoute, la nécessité d’atteindre une cible de profitabilité établie par Monitor alors que ce n’est pas le cas des NHS Trust. Ceci nourrit les tensions.

Offre

L’amélioration de la performance des NHS Trusts est limitée par : 1. Les compétences des gestionnaires et de leader du réseau NHS, compétences qui n’étaient pas exigées avant 2004; 2. Le manque d’information sur les coûts des activités empêche d’influencer les activités des médecins et de se concentrer sur les activités les plus lucratives; 3. Le PbR récompense les Trusts qui ont de fa ibles coûts et pénalisent ceux dont les coûts sont supérieurs au coût moyen.4. Le tarif doit intégrer le coût lié, l’évolution des trusts, le système d’information, l’évaluation et la planification continue⁴¹.

Certains Trusts n’auront jamais la capacité de devenir un FTs. En 2011, environ 60 % des hôpitaux sont des FTs, et avec un peu plus d’aide pour les NHS Trusts, ce pourcentage va augmenter un peu. Mais que faire des autres? Faut-il leur allouer plus d’argent? Certains hôpitaux ne sont pas performants tout simplement parce qu’ils desservent une population ou ont une mission qui a un impact sur la structure de coût.

Cet impact n’est pas nécessairement considéré à sa juste valeur. En outre, la mission du système de santé est d’offrir des services de santé à toute la population. S’il y a fermeture d’hôpital, des ententes doivent être effectuées pour prendre en charge cette population. Il y a des enjeux fondamentaux sous cette question liée au rôle du régime public.

Les trusts sont incités à surcoder parce que leur indépendance dépend de leur capacité à générer un surplus d’exploitation en augmentant le niveau de complexité des activités lors du codage de celles-ci dans un contexte de facturation.

Malgré l’objectif de développer les services à l’extérieur des hôpitaux, les activités hospitalières ont continué à augmenter. La responsabilité d’acheter les services a été dévolue à des gestionnaires des PCTs mais il n’y a aucune évidence que cette stratégie a contribué à développer les services extramuros. C’est pourquoi en 2011, le gouvernement a proposé de transférer les fonds aux médecins généralistes. La différence majeure avec la politique antérieure est que le rôle de commissaire du GP est plus large, plus de responsabilités (60 % du budget du NHS). Cette politique devrait prendre effet aux environs de 2013-2014.

Transactions

Les mécanismes de financement pour encourager l’intégration des services primaires et secondaires restent à développer. Les prix liés aux activités extramurales (soins primaires de longue durée) et aux activités en santé mentale n’ont pas encore été établis. On parle de financement par année pour certains patients ou certaines conditions chroniques ou encore de financement selon la trajectoire de soins.

41 Un interlocuteur estime le coût de la transformation et du changement de culture à approximativement 100 000 £ par organisation, ce qui porterait le coût au niveau national à 50 millions £.

Le financement par capitation couvrant les soins primaires et secondaires fait partie également des discussions. Actuellement, il ne semble pas y avoir d’expériences en ce sens.

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ANNEXE 7 : ÉVOLUTION DU FINANCEMENT DES HÔPITAUX EN