Les services de première ligne (services généraux et spécifiques) répondent à des problèmes de santé et sociaux ne nécessitant pas de soins spécialisés. Ils s’appuient sur des infrastructures légères et peuvent donc être délivrés à domicile, en clinique, en centre local de services communautaires, dans les groupements de médecins de famille et dans les centres hospitaliers.
Les services de deuxième ligne (services spécialisés) ciblent des pathologies complexes (par exemple, les cancers). Ils s’appuient sur une infrastructure importante et une technologie avancée ainsi que sur une expertise pointue, mais répandue. Ils sont organisés sur une base régionale et offerts sur une base locale ou régionale. Les patients doivent être référés pour y avoir accès.
Les services de troisième ligne (services sur spécialisés), accessibles sur référence, s’adressent à des patients présentant une condition médicale très complexe à faible prévalence. Ils s’appuient sur des technologies, des expertises et des équipements sophistiqués et rares, et sont délivrés dans les quelques centres hospitaliers qui en sont dotés. Ils sont organisés sur une base nationale, mais ils peuvent être accessibles sur une base régionale. On peut citer parmi les soins surspécialisés (de 3e et 4e lignes) la transplantation d’organes.
Les mécanismes de coordination Les réseaux universitaires intégrés de santé
En 2003, 4 réseaux universitaires intégrés de santé (RUIS) ont été créés pour coordonner et faciliter l’accès aux soins de santé spécialisés et surspécialisés, à l’enseignement médical et à la recherche médicale sur tout le territoire du Québec, et ainsi moderniser le système de santé de la Province. Chaque RUIS est desservi par l’une des 4 facultés de médecine de la Province et par les établissements de santé qui
53 « L’architecture des services de santé et des services sociaux - Les programmes-services et les programmes-soutien », MSSS, 2005.
leur sont affiliés, et est responsable d’un territoire spécifique. Les RUIS travaillent sur de nombreuses thématiques via des comités sectoriels, et font des recommandations au ministre et aux ASSS.
Les réseaux locaux de services
Au niveau local, 95 réseaux locaux de services (RLS) de santé et de services sociaux, qui regroupent l’ensemble des organisations qui offrent des services de santé et des services sociaux à la population locale, ont été créés en 2004 dans une optique d’intégration de l’offre de services de santé et de services sociaux. Ces organisations partagent collectivement une responsabilité envers la population : assurer ensemble l’accessibilité à un éventail de services le plus complet possible tout en agissant pour améliorer la santé et le bien-être de la population locale.
Mécanismes de surveillance et de contrôle
Chaque année, les établissements signent des ententes de gestion et d’imputabilité avec l’ASSS de leur région. Ces ententes scellent l’engagement commun des parties à atteindre les objectifs convenus, mesurés par des indicateurs définis par programme clientèle (par exemple, sur les taux d’infections nosocomiales, le volume de chirurgies de la cataracte, de la hanche, du genou, d’un jour, avec hospitalisation, le délai de traitement des patients, le temps de séjour sur une civière, etc.).
Les hôpitaux doivent transmettre à l’Agence durant l’année des rapports périodiques relatifs à l’utilisation du budget et au fonctionnement de l’établissement. À la fin de l’exercice, ils doivent préparer un rapport statistique annuel concernant les ressources et les services de l’établissement pour la dernière année financière, un rapport d’activité et le rapport financier annuel de l’établissement. Concernant ce dernier, le vérificateur général du Québec, s’il reconnaît la grande quantité d’information rendue ainsi disponible, a cependant souligné le caractère non essentiel de certaines des données non financières qu’il contient, se questionnant sur la pertinence de défrayer les coûts associés à leur recueil et à leur transmission. Il a également attiré l’attention sur la faible utilisation des données financières par le MSSS et les Agences, qui se privent ainsi de pistes d’amélioration relatives à la gestion du réseau54.
Enfin, des audits internes et externes peuvent avoir lieu dans les hôpitaux. Ces rapports ne sont accessibles au public que sur demande et il est difficile de les obtenir.
Les pourvoyeurs de soins
Les Centres de santé et de services sociaux (CSSS)
Au cœur de chaque RLS se trouve un CSSS. Issus de la fusion des centres locaux de services communautaires, des centres d’hébergement et de soins de longue durée et de centres hospitaliers pour la plupart, les 94 CSSS (ils étaient 95 jusqu’à 2011) sont des
54 Rapport du Vérificateur général du Québec à l’Assemblée nationale pour l’année 2011-2012.
établissements qui offrent une large gamme de services de première ligne à proximité du milieu de vie, et assurent l’accès aux services de deuxième et de troisième lignes.
Leur mission s’inscrit dans le principe de responsabilité populationnelle défini par le MSSS, selon lequel les différents intervenants offrant des services à la population d’un territoire locale doivent partager collectivement une responsabilité envers cette population en rendant accessible un ensemble de services le plus complet possible, et en assurant la prise en charge et l’accompagnement des personnes dans le système de santé. Ils coordonnent ainsi l’ensemble des intervenants exerçant dans le territoire local, et ont pour mission d’assurer à la population locale l'accessibilité, la continuité et la qualité des services
Cet engagement trouve toute sa valeur dans un système de santé qui fonctionne en silo, qui est très peu informatisé, et dans lequel la communication entre les différents intervenants ne se fait pas toujours bien.
Les CSSS doivent élaborer un plan stratégique pluriannuel, dans lequel sont précisés les objectifs et les indicateurs de performance utilisés pour mesurer l’atteinte des résultats, et en assurer le suivi. Leurs activités font l’objet chaque année d’un Rapport annuel.
Les Cliniques médicales et cabinets privés de médecine incluant les GMF
Les cliniques médicales offrent des services de médecine générale avec ou sans rendez-vous. Elles peuvent aussi dispenser d’autres services, comme les services de médecine spécialisée ou de laboratoire médical.
Les cliniques réseaux sont des groupes de médecins ou de cliniques qui offrent déjà des services à la population et qui acceptent de jouer un rôle de coordination et de liaison avec le CSSS du territoire dans lequel elles sont situées. Elles ont été créées pour faciliter l’accès aux autres cliniques de première ligne et aux médecins omnipraticiens aux plateaux techniques (laboratoire, radiologie) et aux services spécialisés, et alléger ainsi les pressions exercées sur les services hospitaliers. Elles sont notamment axées sur l’accessibilité à une population avec des heures d’ouverture élargies55.
En 2011, on dénombrait 46 cliniques réseaux au Québec, et environ un quart de la population inscrite en clinique-réseau et autres cliniques hors GMF (CIRANO 2011).
Les groupes de médecine de famille (GMF) sont des regroupements de médecins et d’infirmières qui dispensent des soins de santé primaires auprès de personnes inscrites.
Ils sont nés en 2002 de la volonté d’améliorer l’accès de la population à un médecin de famille, et de devenir le point d’entrée dans le système de santé et le fournisseur principal de soins de santé primaires, et d’alléger ainsi la pression exercée sur les urgences des hôpitaux. Comme les cliniques réseaux, ils sont axés sur l’accessibilité de la population, avec une ouverture tous les jours de la semaine et des horaires
55 Source : FMOQ : http://www.fmoq.org/fr/organization/administrative/networkclinics/default.aspx
d’ouverture élargis. La coordination entre les acteurs du système de santé doit aussi permettre d’améliorer la prise en charge et la qualité des soins médicaux.
Au 31 mars 2011, le Québec comptait 223 GMF accrédités, et près d’un tiers de la population était inscrite dans un GMF (MSSS, 2011). De plus, on dénombrait 3 239 médecins impliqués dans des GMF, soit environ 51 % des omnipraticiens. Une étude des données sur la période de 2002 à 2005 révèle que les médecins les plus susceptibles de se joindre à un GMF étaient ceux qui comptaient le moins d’années de pratiques et qui résidaient à l’extérieur des régions urbaines (Coyle et al., 2012).
La moitié des GMF se trouvent dans les régions de la Montérégie (15 % des GMF), de la Capitale Nationale (12,5 %), de Montréal (12 %) et du Centre-du-Québec (10 %).
Ainsi, bien que presque la moitié de la population se trouve à Montréal, la ville abrite seulement 12 % des GMF. Il y a donc inadéquation entre l’offre et les besoins de la population (Boulenger et al., 2012).
Toutes les cliniques médicales ou cabinets de médecins sont privés. Il en est de même pour les GMF. Les propriétaires sont toujours des médecins car ils ne peuvent être détenus par d’autres intérêts. Un cabinet de médecine est un lieu de consultation dans lequel les médecins omnipraticiens ou spécialistes reçoivent leurs patients. Des services de médecine générale et spécialisée peuvent y être offerts. Les services qui y sont offerts sont aussi bien des services couverts par la RAMQ que des services non couverts (par exemple la correction de la myopie).
Si dans la majorité des cliniques exercent des médecins qui participent au régime d’assurance maladie, un certain nombre de médecins, dits « non participants », ne participent pas au régime d’assurance maladie. Ces derniers offrent des services autrement couverts par la RAMQ. Les patients doivent payer pour les obtenir et ils ne seront pas remboursés par la RAMQ. Les patients qui consultent ces médecins sont à la recherche de délais d’attente moins longs et sont prêts à défrayer eux-mêmes les coûts associés aux soins de santé pour les obtenir.
Depuis 2006, le gouvernement du Québec accorde des permis à des cliniques privées pour que des chirurgies d'un jour électives (hanche, genou, cataracte) remboursées par la RAMQ puissent y avoir lieu. Des ententes de services peuvent ainsi être passées entre un hôpital et l’un de ces centres médicaux spécialisés (CMS) pour que des patients de l’hôpital soient opérés dans les salles de chirurgies de la clinique, et ce, afin de désengorger les listes d’attentes et améliorer le délai d’accès aux soins.
Les autres établissements pourvoyeurs de soins :
- Les centres hospitaliers assurent la prestation des services de courte durée de première, deuxième et troisième lignes en matière de soins de santé généraux et spécialisés ainsi que pour les soins psychiatriques.
- Les centres d’hébergement et de soins de longue durée offrent des services aux personnes en perte d’autonomie et aux personnes âgées.
- Les centres de réadaptation offrent des services aux personnes atteintes de déficience physique, de déficience intellectuelle et d’alcoolisme ou d’autres toxicomanies.
L’ORGANISATION DES MÉDECINS
Au Québec, les médecins sont des travailleurs autonomes. Ils peuvent exercer dans des établissements publics (hôpitaux, CSSS), en cabinet privé et se constituer en société. La très grande majorité d’entre eux exerce exclusivement à l’intérieur des cadres du système public. En 2009, parmi les 17430 médecins en exercice au Québec, on dénombrait presque autant de médecins omnipraticiens (49,6 %) que de médecins spécialistes (50,4 %) (Boulenger et al., 2012).
Les médecins sont rémunérés par la RAMQ, à qui ils facturent directement leurs services. Les frais de démarrage et d’opération des GMF sont défrayés directement par le MSSS, qui fournit une aide technique et financière pour le personnel infirmier, le soutien administratif, le loyer, les frais de déplacement, l’ameublement et l’informatisation.
La rémunération des médecins occupe le second rang des dépenses publiques pour les services de santé (16 %), derrière les dépenses hospitalières (36 %) (Chiffres : ICIS, 2011). Ils peuvent être payés à l’acte, à forfait, à salaire, à l’heure ou encore selon un mode mixte.
Tableau 2: Types de rémunération de l’ensemble des médecins en pourcentage de la rémunération totale, Québec, 2000 et 2009
2000 2009
Actes 79 % 73 %
Forfait 0 % 4 %
Mixte 7 % 11 %
Salaire 3 % 2 %
SLE 4 % 3 %
Vacation 7 % 7 %
Source : Boulenger et al. (2012).
Près des trois quarts de la rémunération totale des médecins se font sous la forme d’une rémunération à l’acte, qui est fonction du nombre et du type d’actes facturés. Le tarif par acte médical est fixé en amont, et dépend de plusieurs facteurs dont l’âge du patient, le lieu où l’examen est pratiqué (cabinet du médecin, hôpital ou CLSC), ou encore s’il est pratiqué par un omnipraticien ou un spécialiste. Les médecins offrant des services de laboratoire en établissement (SLE) (biologie médicale, médecine nucléaire, radiologie diagnostique) sont aussi rémunérés à l’acte.
Si les montants de la rémunération à l’acte sont répartis presque également entre les spécialistes et les omnipraticiens, les autres modes de rémunérations sont plus ou moins répandus au sein de ces deux catégories de médecins.
Le mode de rémunération mixte, qui associe une rémunération per diem et un supplément à l’acte, représente 11 % de la rémunération totale des médecins. Introduit en 1999, il est adopté aujourd’hui par près de 50 % des médecins spécialistes.
4 % de la rémunération des médecins est faite par forfait, qui concerne de plus en plus de médecins omnipraticiens depuis ces 10 dernières années. Avec ce système, le médecin ou le GMF perçoit une somme forfaitaire qui peut être attribuée par patient ou pour la prestation d’un panier de service. Le paiement au forfait vient compléter la rémunération à l’acte. Il est utilisé au Québec pour corriger certaines situations particulières. Par exemple dans le cas de paiement à l’acte, le médecin reçoit un montant fixe par patient sans tenir compte du risque financier que doit assumer le médecin dans le cas de patients vulnérables. Le système prévoit ainsi les forfaits pour les patients vulnérables, les forfaits d’inscription auprès d’un médecin de famille, les forfaits prime de responsabilité, les forfaits dans le cadre de la création des GMF et les forfaits prime horaire de soutien. 7 % de la rémunération des médecins se fait sous la forme de vacation, des périodes de un ou trois heures que le médecin consacre exclusivement à des activités professionnelles. Ce mécanisme concerne par exemple les médecins qui doivent passer beaucoup de temps par patient, comme les psychiatres.
Enfin, 2% de la rémunération totale des médecins se fait sous la forme d’un salaire. Ce mode de rémunération concerne notamment les médecins qui travaillent dans les centres locaux de services communautaires.
LES TRANSACTIONS
Le système de santé québécois est largement financé par l’impôt sur les revenus des corporations et des particuliers. En 2010, les dépenses publiques et privées de santé représentaient 12,6 % du PIB (ICIS, 2011), et 42,6 % du budget du gouvernement provincial.
Graphique 1 : Les sources de financement des dépenses de santé et des services sociaux, 2010-2011.
Source : Ministère des Finances du Québec, in Le Québec Économique 2011, p76.
En 2010-2011, près de la moitié du financement des dépenses de santé et de services sociaux provenait des revenus généraux du gouvernement provincial, 18,3 % du Fonds des services de santé, 19,7 % de la contribution du gouvernement fédéral et 7,9 % des usagers (au travers de services tarifés). Ainsi, 87,3 % des services de santé sont financés par les impôts provinciaux et fédéraux. Depuis 2010, une contribution santé d’un montant fixe est prélevée auprès des usagers du système pour alimenter le fonds de financement des établissements de santé et de services sociaux.
En 2010, les dépenses totales de santé au Québec représentaient 40 milliards de dollars. 71 % de ces dépenses étaient des dépenses publiques et 29 % des dépenses privées. En 2010, les dépenses hospitalières représentaient 26 % des dépenses totales de santé et 35 % des dépenses publiques de santé (ICIS, 2011).
Deux organisations interviennent dans le financement des hôpitaux : le MSSS et les ASSS.
Allocation des ressources du MSSS vers les ASSS :
Dès le début d'une année financière, le ministre alloue à chaque agence une enveloppe budgétaire globale pour couvrir le financement de tous les programmes clientèle56. Jusqu’au début des années 2000, l’allocation des ressources se faisait uniquement sur une base historique, reconduite chaque année à partir d’une indexation et ajustée au besoin en fonction de l’inflation de certains coûts (main d’œuvre, médicaments,
56 Les programmes se découpent de la manière suivante : deux programmes-services pour des besoins globaux : santé publique, services généraux – activités cliniques et d’aide; sept programmes-services dédiés : perte d’autonomie liée au vieillissement, déficience physique, déficience intellectuelle et troubles envahissants du développement, jeunes en difficulté, dépendances, santé mentale, santé physique; et deux programmes-soutien : administration et soutien aux services, gestion des bâtiments et des équipements (http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2004/04-710-01.pdf)
fournitures). Depuis 2004, l’allocation des ressources s’appuie sur une base régionale et populationnelle57 (démographie ou encore dépendance). Plus précisément, le montant alloué à chaque région (Agence) est constitué :
- du budget pour chaque programme clientèle. Les besoins de la population (la consommation attendue) sont mesurés en s’appuyant sur les caractéristiques individuelles et régionales de la population;
- des allocations spéciales, qui couvrent certaines dépenses spécifiques définies par programme clientèle (par exemple, dans le programme de santé physique, les dépenses associées au programme d’oncologie);
- de l’indexation, qui s’applique aux médicaments, à la main d’œuvre et aux fournitures médicales.
Jusqu’en 2010-11, les Agences pouvaient aussi recevoir un budget de développement, en fonction des besoins des établissements. Le MSSS proposait aux ASSS de les répartir en fonction de la richesse relative des établissements, un indicateur développé par le MSSS pour soutenir ses interventions pour influencer la performance des établissements. Pour le calculer, il compare le coût moyen par cas d’un établissement au coût moyen par cas dans tous les établissements, après avoir « adapté » le coût moyen par cas de chaque établissement via une pondération qui tient compte de son statut universitaire, de ses contraintes géographiques, de son niveau de pédiatrie tertiaire et de la lourdeur de sa clientèle. Pour cette dernière, le MSSS utilise une grille58 établie à partir des coûts hospitaliers dans l’État du Maryland, aux États-Unis, qu’il ajuste pour tenir compte du fait que la durée moyenne de séjour des patients hospitalisés est supérieure au Québec à celle du Maryland59. Selon ce système de comparaison, un établissement dit en ‘richesse relative’ dispose d’un surplus de budget par rapport à son niveau d’activité et au coût moyen des CSSS au Québec.
L’établissement en pauvreté relative fait un déficit, mais, compte tenu de son niveau d’activité et du coût moyen, coûte moins chers que la moyenne des établissements du Québec.
Allocation des ressources des ASSS vers les établissements :
Une fois le montant de l’enveloppe calculé, le MSSS transmet le budget alloué à chaque ASSS, et lui fait part des orientations et des priorités ministérielles qu'elle devra respecter tant en matière d'allocation de ressources et de respect de l'équilibre budgétaire qu'en matière d'organisation et d'accessibilité aux services. Le ministre peut aussi préciser des modalités d'allocation des ressources applicables à un ou plusieurs
57 « Mode d’allocation des ressources 2011-2012 », Direction de l’allocation des ressources, MSSS, juillet 2012.
58 Le Québec est la dernière province canadienne à encore utiliser ces données, leur fiabilité ayant été remise en cause par les autres provinces canadiennes qui ne les utilisent plus depuis 2001.
59 Mode d’allocation des ressources financières 2006-2007 aux hôpitaux du Québec pour les patients hospitalisés et en chirurgie d’un jour par le MSSS, G. Lévesque, janvier 2007http://www.oiiaq.org/documents/file/mode-allocation-ressources-hopitaux.pdf
établissements de sa région. Une fois son enveloppe reçue, l’Agence répartit la somme qui lui a été allouée entre les programmes et les établissements de sa région, et fait part des orientations et des priorités régionales qui seront applicables aux budgets et aux services des établissements et qu'elle a déterminées conformément aux orientations et aux priorités ministérielles. Ce montant ne concerne que les dépenses d’exploitation. Le budget alloué par les ASSS aux établissements est donc en réalité un budget partiel, qui ne tient pas compte des dépenses d’immobilisation ni des honoraires médicaux.
Certaines dépenses, par exemple les dépenses d’immobilisation, peuvent cependant faire l’objet d’une allocation spéciale dans un budget de développement. Enfin, depuis 2003, une très petite partie du budget reçu par les hôpitaux prend la forme d’un
Certaines dépenses, par exemple les dépenses d’immobilisation, peuvent cependant faire l’objet d’une allocation spéciale dans un budget de développement. Enfin, depuis 2003, une très petite partie du budget reçu par les hôpitaux prend la forme d’un