LES TESTICULES NON PALPABLES:

La laparoscopie dans la prise en charge des testicules non palpables est utile à la fois pour le diagnostic et le traitement de ces formes hautes.

L’intérêt principal de cette laparoscopie exploratrice est d´explorer les testicules: l´existence ou non des testicules, leurs sièges, la taille, la structure, l’état de leurs pédicules, les possibilités de les conserver et de guider le repositionnement du ou des deux testicules ectopiques dans le scrotum (9).

Dans notre série, nous avons exploré 13 garçons présentant un contenu scrotal vide, l’âge de ces malades a varié entre 3 ans et 7 ans.

La durée de l´intervention est de 30 à 40 min.

a. Installation du malade et mise en place des trocarts :

L’enfant est mis en décubitus dorsal, sous anesthésie générale. On fait une incision ombilicale et on introduit un trocart de 10 mm de diamètre sous contrôle de la vue, puis après la création d’un pneumopéritoine, on introduit deux trocarts de 5 mm au niveau des fosses iliaques, l’un du côté droit et l’autre

b. La technique opératoire selon les cas :

Dans 2 cas, qu´on a découvert fortuitement à l’examen physique, dans le cadre d’une consultation pour un autre motif, un seul testicule présent dans le scrotum alors que l’autre n’est pas palpable ni dans le scrotum ni au niveau des régions fémorale, périnéale ou à la racine de la verge, sans hypospadias ou autre anomalie associée. L’échographie abdominale n´a pas mis en évidence le testicule pathologique en intra-abdominal.

La laparoscopie réalisée, a permis de confirmer l´absence de testicule intra abdominal avec absence de pédicule spermatique homolatéral, il s´agissait d´une agénésie testiculaire unilatérale.

Dans 11 cas, le testicule intra abdominal était haut situé, confirmé par : l´échographie dans 6 cas, les autres cas jusqu´au temps opératoire.

Un premier temps de Fowler-Stephen a été réalisé par voie laparoscopique par ligature première des vaisseaux spermatiques. Dans un deuxième temps, qui est le temps chirurgical, suivie 6 mois après le premier temps :

- Une orchidectomie a été effectué chez un seul patient pour atrophie testiculaire.

- A l´opposé, la réalisation d´un abaissement scrotal dans 6 cas. La laparoscopie a permis de guider la dissection du testicule en position anormale et de son pédicule, puis l’abaissement à travers l’orifice inguinal. En effet le testicule est récupéré par une puce introduite par une incision scrotale et traversant l’orifice inguinal, en même temps opératoire, du côté de testicule normal, on fait la fixation des deux testicules en intradartos et au septum scrotal par le Vicryl.

- Dans un seul cas, l´abaissement scrotal n´était pas possible, le geste opératoire se résumait à un abaissement inguinal.

2- VARICOCELES :

La varicocèle représente un motif de consultation assez fréquent en pédiatrie.

La varicocèle est la dilatation variqueuse des veines du cordon spermatique et dans la majorité des cas, elle touche le cordon spermatique gauche.

Dans notre série, 2 garçons présentant une varicocèle gauche ont été opéré par voie laparoscopique. Un avait 12 ans, l´autre avait 11 ans.

L’échographie scrotale a confirmé la présence de la varicocèle en montrant la dilatation des veines du cordon spermatique grade 3.

a. Installation des malades et mise en place des trocarts :

Les malades opérés sous anesthésie générale, intubés ventilés, en décubitus dorsal. On introduit un trocart de 10 mm de diamètre en sus-ombilical sous contrôle de la vue, puis on crée un pneumopéritoine et puis on introduit deux autres trocarts de 5 mm, un trocart au niveau de la fosse iliaque droite et l’autre, au niveau de la fosse iliaque gauche.

b. La technique opératoire :

La technique utilisée était la dissection, le plus haut possible au dessus du croissement du pédicule iliaque gauche, des veines dilatées et de l’artère spermatique gauche, ensuite c´est avec un seul patient qu´on a mis en place 3 clips et on sectionne entre les clips après avoir vidé manuellement les veines scrotales, enfin on fait une vérification et on assure une hémostase.

Pour l´autre cas, on a fait une coagulation puis section, sans avoir recours aux clips.

La durée de l´intervention était de 20 à 30 min.

La technique parait simple, les suites immédiates sont très favorables.

3- Cholécystectomies :

La lithiase de la vésicule biliaire chez l´enfant est très rare. Elle est souvent d´origine métabolique ou secondaire à une anémie hémolytique.

Sur une période de cinq ans, 4 cas sont relevés dans le service, seulement 2 cas ont été opéré par voie laparoscopique.

Une fille âgée de 8 ans et un garçon âgé de 6 ans, dans les deux cas il s´agit de vésicule lithiasique idiopathique, le seul symptôme que les patients ont présenté, était la douleur sans ictère ni fièvre, le bilan d´hémolyse était normal.

Seul l´échographie qui a permis de poser le diagnostic, en confirmant une vésicule multilithiasique.

a. Installation de malade et mise en place des trocarts :

L´opéré est placé en décubitus dorsal avec un léger procubitus de 10 à 20 degré et une discrète rotation vers la gauche, qui dégage la masse intestinale.

L´opérateur se place entre les jambes de l´opéré avec un seul aide, le pneumopéritoine créé est entretenu automatiquement sous une pression située aux alentours de 10 mmhg. Le premier trocart de 10 mm est mis en place en faisant une courte incision cutanée ombilicale, on place trois autres trocarts de 5 mm, l´un au niveau de l´hypochondre droit, l´autre au niveau de l´hypochondre gauche et le dernier trocart appelé palpateur est placé près de la xiphoïde, dont son rôle est de refouler le foie.

b. Technique opératoire :

Après un premier temps de vérification de la cavité péritonéale, on repère la vésicule biliaire, on dissèque l´artère cystique qu´on coagule au bistouri électrique et puis on poursuit la dissection du canal cystique tout en faisant attention au canal cholédoque. La ligature du canal cystique se fait par des clips.

On complète par la dissection du vésicule biliaire par rapport à son lit sous hépatique, l´extraction de la vésicule biliaire se fait à travers l´orifice ombilical, enfin on assure l´hémostase du lit vésiculaire.

Il n´y avait aucune complication per ou post opératoire.

La durée de l´intervention était de 1h, les malades quittent l´hôpital 24 heures après.

V. DISCUSSION

En 1901, Kelling, un gastroentérologue de Dresde a exécuté la première procédure laparoscopique en insufflant l´air dans l´abdomen d´un chien vivant et l´utilisation d´un cystoscope pédiatrique pour visualiser les contenus de la cavité péritonéale.

Figure 5: la chronologie d´innovation de la laparoscopie

Dans un article publié en 2010, rapporte l´expérience de deux chirurgiens pédiatres à l´hôpital d´enfants de Birmingham UK, disent que 12% des procédures laparoscopiques sont diagnostiques, dont la plus commune est la

22% des procédures thérapeutiques sont exécutés à une base d'urgence, la plus commune est l´appendicectomie.

Figure 6 : Les dix procédures laparoscopiques les plus communes, dans l'ordre décroissant de fréquence, exécutées dans le département de chirurgie de pédiatrie et

d'urologie à L'hôpital d'enfants de Birmingham entre Avril 2008 et Mars 2009

Selon cet article et en comparaison avec notre étude, on remarque que les testicules impalpables, la varicocèle et la cholécystectomie font partie des pathologies les plus fréquemment opérées par la laparoscopie, mais aucune appendicectomie n´a été faite dans notre série, vue son contexte d´urgence.

A. Pathologies pour lesquelles la cœlioscopie est validée : 1. Cholécystectomie :

Le nombre de cholécystectomie par laparoscopie reste très limité parce que c´est une pathologie qui est rare chez l´enfant.

Puisque l'approche laparoscopique et pour beaucoup de ces conditions est considérée comme étant la technique préférée, l´évolution dans le soin du patient est concentré sur la réduction d´une cicatrice visible. Ce désir a conduit le concept d´une chirurgie endoscopique à travers un orifice naturel transluminal.

En 2005, une cholécystectomie transgastrique a été faite sur des cochons(24).

En 2007, la première cholécystectomie exécutée chez un homme par Marescaux et ces collègues via un orifice naturel transluminal endoscopique (25)

Cette approche élimine le besoin d´une incision abdominale murale mais soulève des questions et des inquiétudes ainsi que la nécessité d´un équipement et d´un centre hyper spécialisé. Devant tous ces défis, cette technique a été exclue.

Le concept de réduire les quatre incisions ordinaires utilisés dans la cholécystectomie laparoscopique traditionnelle a commencé en 1995.

En ce moment-là, les chirurgiens en France ont exécuté 715 cholécystectomies laparoscopiques avec 3 ports (26). En 1997, Navarra et ces collègues ont utilisé une incision avec des sutures transabdominales (27).

En 2002, Mori et ces collègues ont décrit une nouvelle technique avec 2 ports laparoscopiques.(28)

Les études les plus récentes, se concentrent sur l'utilisation de l'ombilic comme le site unique pour l'entrée dans la cavité abdominale pour faire une cholécystectomie. En 2007, Podolsky et ses collégues (29) ont lancé leur expérience d'accès en intra-abdominal à travers un port unique chez cinq patients. De plus, ce site a été utilisé pour, pas seulement la cholécystectomie, mais plusieurs d'autres pathologies, en incluant l'appendicectomie, la splénectomie, la résection du petit intestin et du colon, et la pyloromyotomie .

Pour la technique SSLUS, single-site umbilical laparoscopic surgery, décrite pour la cholécystectomie, le chirurgien est placé à gauche du patient et l´assistant à gauche et derrière le chirurgien. Les instruments utilisés sont les mêmes qu´une cholécystectomie laparoscopique standard à quatre trocarts, sauf que le diamètre des trocarts, qui doit être compris entre 3mm et 5mm, sont utiles pour que les mains du chirurgien ne seront pas gênés par ceux de l´assistant.

Une incision verticale de 1,5cm à 2cm au niveau du centre de l´ombilic est suffisante, on utilise soit SILS port ou le TriPort pour l´opération.

Figure 7 : Avec 4 instruments placés au niveau de l´ombilic, il est important d'avoir le télescope et la caméra à un niveau différent des mains du chirurgien et de l'assistant. Donc, un long télescope (de 50 centimètres) est utile. Dans cette photographie, un port

SILS (Covidien) est utilisé pour le SSULS cholécystectomie. Puisqu'il y a seulement 3 sites de canule dans le port, le quatrième instrument (la flèche) est placé le long du côté

Figure 8 : Si TriPort (Avancé Chirurgical) est utilisé, il y a aussi 3 fentes de canule pour l'introduction du télescope et des instruments. Là sont 2 ports insufflation sur cet appareil. On a utilisé CO2 pour l´insufflation (la flèche ferme) et l'autre est utilisé pour

l'insertion d´un instrument de 3mm pour la manipulation de la vésicule biliaire (flèche dispersée)

Dés que les instruments sont introduits, le principe de la résection de la vésicule biliaire est le même qu´une chirurgie classique, Il y a 3 composants primaires à la dissection du triangle hépatocystique pour permettre une vision optimale de sécurité. Le chirurgien isole le conduit cystique et l´artère, et dissèque en dégageant le triangle hépatocystique de tous les tissus superflus et en séparant la partie inférieure de la vésicule biliaire du lit de foie pour visualiser la plaque cystique avant de couper toute structure. L´important c´est de créer une orientation de 90 degré entre le conduit cystique et les conduits hépatiques communs. Dès que l'anatomie est visualisée, le conduit cystique est haché alors doublement sur le côté proximal et le côté distal et ensuite divisé entre 2 clips.

À une manière semblable, l'artère cystique est légué et divisé aussi.

La vésicule biliaire est ainsi séparée de son lit hépatique et retiré à travers l´ombilic. (figure 9)

La figure 9 : Avec une cholécystectomie par SSULS, il est très facile d´enlever la vésicule biliaire puisque l'incision ombilicale est beaucoup plus grande que l'incision ordinaire

La cholécystectomie par laparoscopie chez l’enfant n’est pas aussi anodine que les quelques séries publiées le feraient penser. Une plaie de la VBP peut survenir à tout instant, grevant très lourdement dans certains cas le pronostic de ces patients. Le diagnostic d’une lithiase vésiculaire à cet âge n’implique pas toujours la chirurgie ; cependant l’indication chirurgicale est fréquente lors d’hémopathies congénitales telle la drépanocytose dans laquelle le risque de complication de la lithiase est majeur.

Ainsi, à l’heure de la vidéochirurgie le nombre des enfants cholécystectomisés augmente, et avec lui le risque inacceptable de voir le taux des complications biliaires dépasser celui qui préoccupe déjà les chirurgiens d’adulte.