Les testicules impalpables :

La laparoscopie a considérablement modifié la stratégie de prise en charge des testicules impalpables, tout d´abord on distingue entre :

-la cryptorchidie qui se définit par un testicule(ou les deux testicules) situé en permanence en dehors du scrotum, en un point quelconque du trajet normal de la migration testiculaire (la partie supérieure du scrotum, l’orifice inguinal superficiel, le canal inguinal et en intra-abdominal).

-l’ectopie testiculaire où le testicule est situé en un point distinct du trajet normal de la migration (la localisation peut être périnéale, fémorale, à la racine de la verge, en intra-scrotal controlatéral).

-et l’absence totale des testicules, c’est ce qu’on appelle L’anorchidie.(11,12,13)

L’intérêt de la laparoscopie comme outil diagnostique de première intention a fait l’objet d’une controverse alimentée par de nombreuses publications, c’est ensuite la possibilité de réaliser le geste thérapeutique dans le même temps diagnostique qui a progressivement contribué à faire de la laparoscopie, le Gold-Standard de la prise en charge de cette pathologie.

Dans ce cadre, et selon des revues de la littérature comme celle de CASTILHOU, la laparoscopie répond aux trois principaux objectifs de la prise en charge du testicule impalpable, qui sont, affirmer sa présence, déterminer sa localisation et guider la stratégie thérapeutique.

La découverte d’un testicule intra-abdominal lors d’une laparoscopie exploratrice permet d’évaluer la longueur des vaisseaux spermatiques et de déterminer la stratégie thérapeutique, en effet qu’on elle retrouve des vaisseaux et un déférent borgnes, elle permet le diagnostic de testicule évanescent; aucun geste n’étant à réaliser, la laparoscopie permet ainsi d’éviter une exploration inguinale longue et parfois délabrante. Lorsque le testicule est retrouvé en intra-abdominal, la laparoscopie permet d’évaluer les possibilités de conservation et d’abaissement et elle devient thérapeutique en permettant la réalisation d’une orchidopexie ou d’un premier temps de Fowler-Stephens laparoscopique. Enfin, la laparoscopie en explorant la cavité abdominale, permet de visualiser le pédicule spermatique et le déférent qui s’engagent dans l’orifice inguinal profond. Si la gonade est très hypotrophique et qu’il faut mieux l’enlever, on peut en faire l’ablation par le simple orifice d’un trocart. Si le testicule est haut situé et difficilement abaissable, on peut utiliser dans un premier temps l’artifice de Fowler qui est l’interruption première par un clampage, le testicule sera, par la suite, abaissé au cours d’une laparotomie orientée grâce aux données premières de la laparoscopie. (9,14,15)

Figure 11 : testicule intra abdominal

Figure 13 : mise en place de clips

Il y a maintenant un consensus répandu sur l'utilisation de la laparoscopie dans la direction de testicules non palpables. Ces données confirment que c´est un outil de valeur pour le diagnostic et le traitement du testicule impalpable parce qu'il fournit l'endroit exact du testicule et une approche chirurgicale directe et évitent une exploration inguinale ou abdominale inutile.

Le dilemme chirurgical est si l'utilisation de routine de la laparoscopie pour diagnostiquer les testicules non palpables est indiqué ou si l'utilisation sélective est plus rationnel. Les opinions sont largement différentes : partisans de l'utilisation 'de routine' de la laparoscopie soutiennent que la procédure ajoute peu de temps et aide la direction chirurgicale.(17)

Dans notre série, 13 patients présentaient un contenu scrotal vide, l´exploration par cœlioscopie a montré que deux parmi eux avaient une agénésie testiculaire unilatérale, les six autres ont bénéficié d´une orchidopexie, une orchidectomie a été effectué chez un patient pour atrophie testiculaire et la procédure de Fowler Stephen n ´a pas été complété chez trois patients parce qu´ils sont perdus de vue.

4. La varicocèle :

La varicocèle est une affection fréquente ; si la symptomatologie fonctionnelle (gêne, pesanteur, douleur testiculaire) engendrée par cette affection est connue depuis l’antiquité, la relation entre hypofertilité et varicocèle n’a été établie que depuis les années 1960 : son incidence dans la population masculine hypofertile, l’existence de perturbation de la spermatogenèse, l’amélioration du sperme et l’obtention de grossesse après cure chirurgicale du reflux sont autant de faits qui plaident en faveur de cette relation.( 18)

La varicocèle, se définit comme étant la dilatation des veines du plexus pampiniforme; elle est rare avant l'âge de 9 ans, son incidence à la Puberté est de 16%; elle se voit dans 90 % des cas à gauche, 1% à droite et est bilatérale dans 9% des cas.

La laparoscopie permet tout d’abord, comme complément diagnostique à l’échographie inguino-scrotale, de voir directement le paquet variqueux, ensuite de guider le traitement chirurgical de la varicocèle.

En effet, elle permet une meilleure visualisation du pédicule spermatique, la ligature des veines ectasiques est ainsi facile, sans risque de complications peropératoires.

La Correction chirurgicale de la varicocèle, basée sur la ligature de la veine spermatique seule ou la veine et l'artère spermatiques, nécessitait l'ouverture de la paroi ; l'avènement de la laparoscopie constitue une nouvelle alternative occupant une place de plus en plus importante en chirurgie urologique.

Classiquement, les varicocèles sont classés selon les critères suivants :

Grade 1 (petit) : palpable seulement avec Valsalva manœuvre

Grade 2 (moyen d'expression) : palpable avec le patient en position debout

Grade 3 (grand) : visible par la peau scrotal, palpable avec le patient en position debout.

La varicocèlectomie laparoscopique est une option dont le patient est protégé de la morbidité d'une incision de l'aine. L´approche transabdominale intrapéritonéale offre aussi la possibilité de la réparation bilatérale par les mêmes petites incisions. Il y´a un rapport d'un procès contrôlé randomisé de la laparoscopie et la réparation ouverte qui a constaté que le taux de la rechute de la varicocèle était semblable statistiquement (1. 84 % contre 1. 35 %, respectivement) entre le laparoscopie et la varicocèlectomie ouverte mais la probabilité de la survenue des complications telle que l´œdème scrotal, l´infection de la cicatrice et la nécessité d'analgésie était augmentée de façon significative dans le groupe de la réparation ouverte (19). Le groupe laparoscopique avait un séjour postopératoire court et un temps opératoire diminué.(20)

Du fait de la récurrence des varicocèles, Barroso et ses collègues (21) ont publié récemment une comparaison de 1344 patients qui ont subi une varicocèlectomie ouverte avec 496 patients qui ont subi la varicocèlectomie laparoscopique et noté que la récurrence a été vue respectivement à 2. 9 % et 4. 4%.

Un du désavantage de la varicocèlectomie laparoscopique c´est que le patient était traditionnellement exigé avoir 3 incisions des trocarts, un pour la caméra et deux instruments de travail. Link et ses collègues(22) ont décrit une technique pour deux trocarts, en utilisant deux ports de 5 mm seulement.

Après avoir obtenu un pneumopéritoine avec une aiguille de Verres, un port de 5 mm était placé en supra ombilical. Un deuxième port de 5 mm a été placé dans le quadrant inférieur controlatéral. Dix varicocèles de 9 patients ont été opérés en utilisant cette technique. Un ‘scalpel harmonic’ a été utilisé pour diviser la corde spermatique entière au dessus de l'anneau inguinal.

Aucune tentative n´a été faite pour réserver l'artère testiculaire ou les voies lymphatiques. Six semaines après, il n'y avait aucune évidence de récurrence ou d´hydrocèle.

L´évolution des techniques opératoires a connu un pas en avant après avoir annoncé une série de varicocèlectomie laparoscopique à port unique publié par Kaouk et Palmer (23). Cette procédure a été accompli chez 3 adolescents en utilisant le système `Uni-X access single port´ (Pnavel Systèmes, Morganville, New Jersey, Etats-Unis), un trocart de 20 mm unique, placé en transombilical.

Dans notre série, trois trocarts ont été utilisé, un de 10 mm placé en sus ombilical et les deux autres de 5 mm au niveau des fosses iliaques droite et gauche, chez deux patients présentant une varicocèle gauche. On a utilisé les clips chez l´un des patients alors que pour l´autre on a fait une coagulation puis section.

Figure 19: identification de la veine spermatique à la laparoscopie