Kystes de l´ovaire :

En matière des kystes de l’ovaire, la laparoscopie a pris une place capitale, permettant de diagnostiquer ces lésions et de distinguer entre les kystes fonctionnels et les kystes organiques bénins afin de choisir la thérapeutique la mieux adaptée à la nature de ces lésions kystiques.

La laparoscopie est actuellement considérée comme le moyen le plus efficace pour faire un bilan lésionnel complet locorégional et d’explorer l’annexe controlatérale. Une laparoscopie est indiquée soit d’emblée s’il existe un syndrome abdominal aigu et/ou si l’image échographique est complexe, soit dans un deuxième temps si l’évolution spontanée ou sous traitement médical, n’a pas assuré la disparition du kyste dans le délai indiqué: il s'agit alors d'un kyste fonctionnel compliqué ou d'un kyste organique, ou d'un kyste paratubaire.

L'abord coelioscopique permet alors l'exérèse chirurgicale de la lésion ovarienne, qui devrait idéalement être extraite dans un sac pour éviter tout contact pariétal. En cas de doute sur l'organicité de la masse ovarienne, une conversion par laparotomie transverse est recommandable. L'analyse de l'aspect macroscopique est ainsi un élément primordial d'aide au diagnostic de la nature histologique d'une masse ovarienne et ainsi de poser une attitude thérapeutique adéquate (35).

Figure 21 : les caractères macroscopiques de différenciation entre kyste fonctionnel et kyste organique

a. Instrumentation :

Forceps avec les dents, forceps émoussé et une paire de ciseaux pour inciser le kyste. Une longue aiguille d'aspiration régulière peut aussi être utilisé.

b. Technique :

Le laparoscope optique est inséré en ombilical, la première vue du kyste est déconcertante parce que le laparoscope est aussi près pour l'orientation immédiate. La couleur du kyste diffère du petit intestin; c'est brunâtre ou blanchâtre. Les kystes bruns contiennent du sang coagulé.

Les kystes blancs contiennent liquide clair ou légèrement jaunâtre (hormones).

Pour les nouveau- nés, il suffit simplement de couper une fenêtre dans le mur du kyste. Chez les enfants, le mur de kyste est incisé. Les deux couches du mur deviennent visibles et la couche intérieure peut être séparée de la couche extérieure et enlevé sans aucune difficulté.

Les torsions sont à détecter, il faut faire détourner le kyste et ouvrir une fenêtre dans le kyste et attendre. En cas du doute, on refait une deuxième laparoscopie dans 3 jours pour revoir l´ovaire. La plupart des ovaires vont être recouvré dans ce temps et on peut les laisser en place.

Si l'ovaire semble méfiante histologiquement, on passe à une incision au niveau de l'abdomen inférieur et on récupère un échantillon par laparotomie.

6. Gastrostomie :

« L´open Gastrostomy » est une intervention efficace, mais présente tous les inconvénients d´une laparotomie.

La gastrostomie per-endoscopique pose certains difficultés. Elle est impossible de la réaliser en cas de sténose œsophagienne lorsque l´endoscope ne peut pas passer dans l´estomac. D´autre part, le site exacte de la gastrostomie ne peut pas être contrôlé par cette technique. Certaines perforations coliques ont été également rapportées. La laparoscopie permet d´associer le caractère non invasif de la gastrostomie endoscopique et le contrôle exact du site de celle-ci.

Le malade est placé en position dorsale. Un trocart de 3mm est placé au niveau ombilical et sert pour l´emplacement de l´endoscope. La gastrostomie est généralement placé au niveau para médiane et sus ombilical gauche. Un 2ème trocart de 3mm est placé à ce niveau. Une pince à préhension permet de prendre la face antérieure du fundus à proximité de la grande courbure. L´estomac est soulevé jusqu´au niveau de la paroi abdominale antérieure. Il est alors pris entre deux points passés à travers la paroi abdominale. Une aiguille placée entre les 2 points sert pour introduction d´un guide dans l´estomac.

Des sondes de dilatations sont passées dans l´estomac à travers ce guide et permettent d´orienter le trajet de la gastrostomie. La sonde de gastrostomie est alors mise en place. Les 2 points de sutures permettent de fixer l´estomac à la paroi abdominale et seront enlevés après 48 heures.(103-104-105)

7. Autres :

a. Appendicectomie :

Le débat est d’actualité concernant l’appendicectomie laparoscopique chez l’enfant (37-39). Les études publiées montrent souvent un faible taux d’appendicectomies effectuées sous laparoscopie chez l’enfant. Pourtant, il a été prouvé qu’après une appendicectomie laparoscopique pour appendicite compliquée, les suites étaient moins douloureuses, moins longues en termes de durée d’hospitalisation et que la reprise d’activité était plus rapide [38]. Les complications postopératoires auxquelles sont plus exposées les appendicites compliquées, telles que abcès de paroi, abcès profond et occlusion du grêle, sont moins fréquentes après laparoscopie qu’après chirurgie ouverte [40,41]. Mais en cas d’appendicite aiguë simple, il semble que les différences soient peu significatives entre Mac Burney et laparoscopie, excepté pour la durée d’hospitalisation [37,38]. Le choix de la laparoscopie chez l’enfant, en urgence, semble être lié au tableau clinique (appendicite aiguë simple ou compliquée), à l’âge de l’enfant, à son poids, à la disponibilité du matériel, à l’heure de l’intervention, à l’existence ou non d’un problème diagnostique et à l’expérience du chirurgien.

 Instrumentation :

Les instruments utilisés sont le forceps avec les dents (avec une poignée) pour tenir le bout de l'appendice, le forceps de coagulation bipolaire pour coaguler le méso-appendice, les ciseaux et deux ou trois `endoloops´ pour la ligature de la base de l'appendice.

 Technique :

L´enfant est placé en décubitus dorsal, la table est inclinée en léger Tredelenbourg et décubitus latéral gauche.

Par ailleurs, la technique elle-même connaît des variantes :

appendicectomie dite `in´, ou technique dite `out´, avec pour certains un seul trocart ombilical permettant d’extraire l’appendice par l’ombilic et de réaliser l’appendicectomie à l’extérieur de la cavité abdominale [37,42,43].

Les complications ne sont pas plus nombreuses chez les enfants opérés par des chirurgiens généraux [44]. Il persiste donc un problème d’ordre diagnostique et il est logique que l’expérience pédiatrique aide à mieux appréhender la douleur abdominale chez l’enfant. La laparoscopie, bien que d’utilisation fréquente en pédiatrie,a une place discutée dans le traitement de l’appendicite aiguë non compliquée, car par rapport à la voie d’abord classique, elle n’apporte que peu d’avantage sur les suites opératoires, la durée d’hospitalisation et les complications.

b. Le mégaoesophage idiopathique :

Le mégaoesophage idiopathique se définit par une achalasie du bas œsophage avec une hyperpression de son sphincter inférieur. Son traitement consiste à rétablir un transit œsophagien normal pour la salive et les aliments par réduction ou la suppression de la résistance œsophagienne au niveau de son sphincter inférieur.

Les techniques du traitement de cette pathologie sont représentées par les dilatations pneumatiques du cardia ou bien la myotomie extra-muqueuse de Heller. Cette dernière peut être réalisée de façon non invasive par voie laparoscopique.

L’oesocardiomyotomie de Heller a été décrite en 1913, en Allemagne, son pays d’origine. Deblet en 1929 et soupot en 1933 l’introduisent en France. Telle que l’avait décrite Heller, l’oesocardiomyotomie extramuqueuse comportait une myotomie longitudinale sur la zone achalasique de l’œsophage terminal. Cette myotomie était double, l’une sur la face antérieure, l’autre sur la face postérieure de l’œsophage. Les modifications apportées à l’opération de Heller portent sur deux points. Le premier est la technique de la myotomie qui, à l’heure actuelle, est réalisée sur la seule face antérieure de l’œsophage, plus qu’une myotomie, on réalise une excision d’une bandelette musculaire longitudinale afin d’éviter l’éventuel accolement postopératoire des berges musculaires, qui était une source d’échec. La deuxième modification est l’ajout d’un procédé anti reflux gastro-oesophagien postopératoire.

L’évaluation préopératoire a surtout pour but d’apprécier le retentissement de la pathologie digestive sur les grandes fonctions vitales, respiratoires et cardiovasculaires, l’équilibre hydro-électrolytique et la fonction rénale.

Egalement, traiter une broncho-pneumopathie d’inhalation et effectuer un éventuel lavage évacuateur en cas de volumineux mégaoesophage.

 Instrumentation :

-Introduction de trocarts selon la technique de HASSON « technique des 5 mm ports »

Le premier trocart de 10mm est placé dans le quadrant supérieur droit juste en dessous et en dehors du ligament falciforme (sous xiphoïdien) à la jonction 2/3-1/3 entre la xiphoïde et l’ombilic, pour rétraction du lobe hépatique gauche.

Le deuxième (10mm) est introduit au même niveau que le premier du côté gauche.

Le troisième (5mm) est introduit à 3 travers de doigts du deuxième sous le rebord costal gauche pour rétraction de l’estomac.

Le quatrième (5mm) est introduit en haut et en dehors du premier au niveau de l’hypochondre droit.

Le cinquième (5mm) est placé très latéralement sur le côté droit au-dessus de la ligne rétro péritonéale.

Figure 24 : Position des trocarts au niveau de la coeliochirurgie de la myotomie de Heller.

 Technique :

Le patient est placé en décubitus dorsal en position de Trendelenburg inversée.

L’opérateur se place entre les jambes du malade.

L’assistant se place à gauche du malade.

L’assistant qui tient la caméra se palace à droite du patient.

Le moniteur est placé à droite du malade au sommet de la table opératoire.

Après la création d´un espace de travail par l’insufflation intra péritonéale d’un gaz (CO2) entre la paroi abdominale et les viscères.

L’abord de la région hiatale est facile mais la dissection du plan sous-muqueux de la face antérieure de l’œsophage peut être difficile par voie coelioscopique, Comme on témoigne quelques cas de perforation œsophagienne observés.

Le déroulement de l’intervention :

-L’intervention débute par l’effondrement du petit épiploon au ciseau coagulant.

-La dissection de l’orifice hiatal sera réalisée à son bord supérieur par la dissection du bord interne du pilier droit sectionnant le péritoine pariétal postérieur.

-Repérage puis dissection de l’œsophage sur 5 à 10 cm sur ses faces antérieure et latérale. Ceci permet de conserver les attaches postérieures de l’hiatus.

-Repérage du nerf pneumogastrique antérieur pour pouvoir juger de la localisation de la myotomie longitudinale ; celle-ci est ensuite amorcée au Ciseau coagulant jusqu’à la découverte des premières fibres circulaires. On étend, par la suite, la section des fibres longitudinales le plus haut possible.

-Section des fibres circulaires.

-Dissociation des éléments musculaires du plan sous muqueux, ces derniers par la seront électivement sectionnés. La myotomie est, en général, conduite sur 4 à 6 cm au niveau l’œsophage inférieur, elle déborde sur 2cm sur le cardia.(92)

On note la préférence de plusieurs auteurs pour l’approche laparoscopique dans la myotomie de Heller (93, 94, 95, 96)

c. Diverticule de Mickel :

Le diverticule de Meckel est la persistance partielle du canal

omphalomésentérique, anomalie congénitale la plus fréquente du tube digestif.

On le rencontre dans deux circonstances : fortuitement lors d’une intervention abdominale, ou en raison d’une complication : occlusion, péritonite, douleurs abdominales récidivantes. Seule l’exploration chirurgicale par cœlioscopie ou par laparotomie permet d’en faire le diagnostic de façon certaine.

Son exérèse est recommandée chez l’enfant car les complications sont fréquentes et graves.

La méthode de choix est la résection du grêle de part et d’autre du diverticule, suivie d’une anastomose terminoterminale.

L’exérèse du diverticule est possible par laparoscopie, soit totalement (exérèse intracorporelle), soit par voie mixte (exérèse extracorporelle).

 Instrumentation :

Forceps avec les dents pour porter le diverticule, forceps pour coaguler, ciseaux, endoloop

 Technique :

Le malade est placé en décubitus dorsal, jambes jointes. L’opérateur est placé à gauche du malade. La mise en place du premier trocart doit impérativement se faire sous contrôle de la vue « open coelioscopy ».

Cette exploration permet de reconnaître certaines brides fibreuses ou vasculaires reliant parfois le diverticule à l’ombilic.

La paroi est repérée par deux ou quatre fils tracteurs prenant l’aponévrose et le péritoine, de façon à faciliter la fermeture ultérieure. Le premier trocart est un trocart ombilical de 10 ou de 12 mm, permettant la mise en place de l’optique.

Après réalisation du capnopéritoine, deux autres trocarts de 5 mm sont mis en place sous contrôle laparoscopique : un dans la fosse iliaque droite, et un autre en région sus-pubienne, ou dans la fosse iliaque gauche.

La recherche du diverticule de Meckel doit porter sur toute la longueur du grêle.

Ce dernier est déroulé progressivement en utilisant des pinces à préhension non traumatisantes.

Il est nécessaire de commencer la recherche par la dernière anse grêle, le DM étant généralement situé sur l’avant-dernière anse grêle.

Cependant, les variations anatomiques imposent de dérouler le grêle sur une longueur d’au moins un mètre.

Figure 25 :La mise en place des trocarts et la recherche du diverticule par déroulement du grêle

Le diverticule étant repéré, une pince à préhension introduite par le trocart sus-pubien en saisit l’extrémité. Deux techniques sont alors possibles :

- Exérèse en intracorporel, est possible, mais n’est pas appliquée chez l’enfant, en raison des inconvénients précédemment évoqués.

- Exérèse en extracorporel, consiste à extérioriser le diverticule par un des orifices (en général l’ombilical), après l’avoir élargi. Le grêle est ensuite réintégré avec précaution dans l’abdomen, en prenant garde de ne pas traumatiser.

Figure 26 :La résection du diverticule en extracorporel

Malgré sa symptomatologie qui est très polymorphe, le développement de la laparoscopie pédiatrique a permis d´étendre son application au diagnostic et au traitement du diverticule du Mickel.

d. la tuberculose péritonéale :

La tuberculose péritonéale représente la localisation la plus fréquente des localisations abdominales, son diagnostic est difficile malgré les différentes explorations. Son diagnostic de certitude est basé sur la mise en évidence du bacille de Koch (BK) ou sur les preuves histologiques.

La localisation péritonéale de la tuberculose reste la plus fréquente en pays d’endémie comme le Maroc. En effet, elle représente chez l’adulte 34% de l’ensemble des tuberculoses et 75% des tuberculoses abdominales. La situation est amplement différente dans les pays développés où la tuberculose péritonéale reste une localisation rare. Elle représente actuellement 0,5% des nouveaux cas de la tuberculose et 3,8% des tuberculoses extra-pulmonaires aux Etats-Unis et 3,7% en France.

La symptomatologie clinique est dominée par l’apparition des douleurs abdominales et la distension abdominale par l’ascite qui peut être libre ou cloisonnée, les signes d’imprégnation tuberculeuse peuvent être présents et une fièvre au long cours complète souvent le tableau. (31)

La laparotomie était autrefois le seul moyen pour confirmer le diagnostic de la tuberculose péritonéale. A l’heure actuelle, la laparoscopie représente le moyen le plus performant dans l’exploration abdominale en cas de suspicion de la tuberculose abdominale. En effet elle permet d’asseoir un diagnostic certain de la maladie en mettant en évidence des lésions spécifiques (granulations péritonéales, adhérences, aspect inflammatoire du péritoine) et en permettant de faire des biopsies péritonéales et des adénopathies mésentériques (31).

La laparoscopie permet de poser le diagnostic de la tuberculose péritonéale dans 72 à 97% des cas (32,33) ; mais cette laparoscopie a des limites et des complications qui sont minimes (3% selon Mansoor (34)), comparées à celles de la laparotomie et ces complications sont essentiellement représentées par les hémorragies et les perforations intestinales. Ainsi pour certains auteurs, on réalise une Open-laparoscopie. (33)

e. Les péritonites généralisées :

Les péritonites aigues généralisées sont des urgences chirurgicales. Elles peuvent être d´étiologies multiples.

Les péritonites appendiculaires sont les plus fréquentes chez l´enfant, elles peuvent être réalisées par voie laparoscopique en permettant d´évacuer le foyer infectieux notamment une appendicectomie et de faire une toilette péritonéale de très bonne qualité du douglas jusqu´aux coupoles diaphragmatiques.

Les péritonites par perforation du grêle chez l´enfant sont le plus souvent d´origine typhique. L´exploration soigneuse de la cavité péritonéale par voie laparoscopique permet de retrouver le siège de la perforation. On peut alors faire une toilette péritonéale et extraire l´anse perforée par une petite incision pariétale. Une résection-anastomose est alors réalisée et l´anse est réintroduite dans la cavité abdominale. (36)

Les péritonites primitives se définissent par une localisation péritonéale par voie hématogène à partir d´un foyer secondaire à distance. Ce type de péritonites pose un problème de diagnostic préopératoire. Seul le contexte clinique (syndrome néphrotique, septicémie, infection génitale chez la fille) peut orienter vers l´origine primitive de la péritonite. La laparoscopie donc ouvre une nouvelle voie pour le diagnostic et le traitement de ces péritonites en permettant de faire un prélèvement du liquide d´épanchement pour une étude bactériologique et de réaliser une toilette péritonéale soigneuse.

 Instrumentation :

Patient est en décubitus dorsal, jambes allongées, vessie vide, l´opérateur est à gauche du malade, l´aide est en face ou à côté, l´écran vidéo est à droite.

La toilette péritonéale se fait à l´aide d´une canule d´aspiration-lavage qui est reliée soit à une pompe permettant l´instillation sous pression, soit à une poche du sérum surélevée, et à l´aspiration de la salle d´opération. L´extrémité de la canule intra péritonéale doit être multi perforée, de manière à éviter d´aspirer les viscères intra-péritonéaux, notamment l´épiploon. On utilise du sérum physiologique chauffé à 37 degré. Une bonne toilette péritonéale nécessite 8 à 12 litres de sérum, celui-ci est ensuite aspiré, cette opération doit être répétée jusqu´à l´obtention d´un liquide d´aspiration parfaitement clair. Il est important de compenser la perte du pneumopéritoine provoquée par l´aspiration en utilisant un insufflateur électronique. Au cours de la toilette, il est également important de faire varier la position de la table d´opération de manière à évacuer tout le liquide instillé.

f. Lymphangiomes kystiques :

Les lymphangiomes kystiques intra-abdominaux sont rares. Leurs localisation préférentielle est au niveau du jéjunum et du l´iléon terminal.

Ils sont considérés comme des malformations congénitales du tissu lymphatique.

Leur symptomatologie clinique est très polymorphe et se manifeste surtout par des douleurs abdominales avec ballonnement.

L´échographie et la TDM permettent actuellement de poser le diagnostic.

Le traitement repose sur la résection totale de la masse. Cette résection est possible avec la laparoscopie dans les formes localisées.

Après avoir vidé les cavités kystiques, la résection des kystes se fait aux ciseaux en restant à rat du grêle.

La paroi des kystes est extériorisée à travers une petite incision sus-pubienne de 1cm. (106)

g. Duplications digestives:

Les duplications digestives représentent à priori une bonne indication à la chirurgie laparoscopique.

Les duplications digestives sont définies comme des malformations tubulaires ou kystiques, siégeant sur un segment du tube digestif, de la cavité buccale à l’anus et comportant une paroi à double tunique musculaire tapissée d’une muqueuse de type digestif. Ces malformations se caractérisent par un très grand polymorphisme pathogénique, clinique et anatomopathologique, pouvant se révéler par des signes banals ou parfois par une symptomatologie bruyante lors d’une complication (hémorragie, perforation). Le diagnostic est souvent posé avant l’âge d’un an, aucun examen paraclinique ne permettant de poser un diagnostic de certitude avant une intervention chirurgicale et une étude anatomopathologique.

La résection d’une duplication digestive non communicante kystique peut facilement être réalisée par coelioscopie. En cas de duplication digestive communicante (notamment dans les formes iléocæcales), la cure chirurgicale nécessite une résection digestive, qui reste une technique d’exception en pratique coelioscopique courante. En revanche, tout le temps de dissection et de décollement des fascias peut être réalisé sous laparoscopie et seule la résection anastomose sera réalisée grâce à une courte laparotomie. (107, 108,109)

B. Les pathologies pour lesquelles la cœlioscopie est indiquée