Les techniques anesthésiques

La phase critique d’une intervention intracrânienne en état d’éveil est la période d’évaluation de la fonction neurologique, que ce soit par des épreuves de langage ou des enregistrements électro-corticographiques. Pendant cette période, l’anesthésie doit interférer le moins possible avec les enregistrements électro-physiologiques et/ou faire en sorte que le patient soit conscient, orienté, collaborant, non anxieux et analgésié. En dehors de cette période, qui peut par ailleurs se répéter, l’anesthésie peut être approfondie de manière à assurer un maximum de confort au patient. Se posent alors les problèmes du choix des agents anesthésiques utilisés et de la manière d’assurer le contrôle des voies aériennes supérieures en dehors des phases d’éveil, tout en sachant qu’un dispositif de contrôle des voies aériennes peut être extrêmement inconfortable chez un patient éveillé.

Plusieurs techniques ont été décrites en fonction de la séquence des événements. Il n’y a aucun consensus établis sur la technique anesthésique optimale à suivre. Le choix de la technique repose sur l’expérience de l’équipe anesthésique, aux besoins chirurgicaux, à la tolérance des patients et à la durée de l’intervention [6-8]

3.2.1. Anesthésie surveillée (Monitored anesthesia care) (MAC)

C’est une anesthésie surveillée et contrôlée, dont le premier objectif est d’assurer une ventilation spontanée sur un patient sédaté et qui répond à l’appel de son nom (Evaluation de la sédation à l’aide du score de l’Observer’s Assessment of Alterness/Sedation Scale (OAA/S) score ≥ 3 [tableau 1] ou BIS

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score≥60). Cette sédation est assurée par des agents anesthésiques à action brève, titrés au cours des différentes phases chirurgicale, ainsi que la réalisation d’un bloc de scalp par une infiltration d’anesthésiques locaux. Le patient est ainsi suffisamment analgésié pour lui conféré une coopération peropératoire acceptable, ainsi qu’un soutien psychologique [82].

Le contrôle des voies aériennes et l’oxygénation sont obtenus par l’utilisation de dispositifs respiratoires simples et non invasifs tels que des lunettes nasales ou le masque facial [87,114]. La surveillance attentive de la fonction respiratoire est indispensable tout en long de l’intervention. Cette technique nécessite une bonne planification et la capacité de convertir l’analgésie et la sédation en une anesthésie générale [115].

Tableau 1: Échelle de sédation Observer’s Assessment of Alterness/Sedation Scale : OAA/S

Réponse ^Expression verbale

Expression du

visage ^{Yeux score}

Réponse aisée à

l’appel du nom ^{Normale Normale Yeux ouverts, regard clair}

5 éveillé Réponse lente à l’appel du nom Moyennement ralentie Moyennement détendue

Léger ptosis ou regard

vitreux ⁴

Réponse à l’appel du nom à haute voix et/ou de façon répétée Mauvaise articulation ou expression très lente Très détendue avec mâchoire relâchée

Ptosis marqué (plus de la moitié de l’œil) et regard

vitreux 3 Réponse uniquement après stimulation tactile Quelques mots reconnaissables ^{- - 2} Aucune réponse - - - 1

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3.2.2. Endormi-éveillé-endormi ( Asleep-Awake-Asleep) (AsAwAs)

Cette approche anesthésique consiste à une anesthésie générale avant et après la cartographie cérébrale. Le patient est sous anesthésie générale, avec un contrôle des voies aériennes et de l’oxygénation soit par une intubation endotrachéale [116-118], soit par un masque laryngé (ML) [115],[119-123] qui est actuellement largement utilisés, et ceci pendant le positionnement, la fixation de la tête et de la craniotomie [121,122].

Il est également possible d’utiliser une canule oro-pharyngée à ballonnet [124], un masque nasal avec ventilation à deux niveaux de pression et plus récemment le LMA Proseal qui parait un meilleur choix que le ML car il intègre un second tube qui permet l’insertion d’une sonde nasogastrique réduisant ainsi le risque d’insufflation gastrique et d’inhalation pulmonaire.

L’anesthésie générale est interrompue pendant la durée de la cartographie fonctionnelle corticale peropératoire avec un patient réveillé tout en long de la stimulation cérébrale pour la cartographie corticale et/ou résection tumorale. Après la résection complète, le patient est de nouveau sous anesthésie générale pour la fermeture de la dure-mère et de la peau. La technique AsAwAs offre l‘avantage d’un meilleur contrôle des voies aériennes, une sédation profonde assurant une bonne analgésie ainsi qu’une position confortable, toutefois la technique est plus complexe que le protocole MAC, en particulier lors du repositionnement du dispositif respiratoire au moment de la fermeture alors que le patient est souvent dans une position latérale avec tête fixée par la têtière de Mayfield [82].

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3.2.3. Endormi-éveillé (Asleep-Awake ) (AsAw)

Cette technique est l’évolution de la technique AsAwAs, qui consiste à éviter d’induire une autre anesthésie à la fin de la procédure et contournant ainsi les problèmes liés à la réinsertion du dispositif de ventilation [35] , bien sûr, tout en fournissant une sédation et une analgésie pour la fermeture, réunissant ainsi, les particularités de deux techniques AsAwAs et MAC.

3.2.4. Éveillé- éveillé -éveillé ( Awake-awake-awake) (AAA)

Cette technique n'a recours pour la craniotomie éveillée qu'à des agents analgésiques intraveineux combinés à de l'anesthésie locale ou locorégionales, aucun médicament hypnotique n'est utilisé [125].

Hansen a suggéré que l’anesthésie temporaire utilisée pour la CE comporte des risques importants comme l’instabilité hémodynamique, l’obstruction des voies respiratoires, l’hyperventilation, les nausées et les vomissements, et l’agitation. L’idée fondamentale de la craniotomie vigile Awake-Awake-Awake est d’éviter la douleur de la tête due à la fixation et la craniotomie par un bloc du cuir chevelu. Des blocs nerveux sélectifs ont été réalisés contrairement à une large infiltration circulaire. Le blocage sélectif des branches sensitives du nerf trijumeau était moins douloureux et plus efficace pour la douleur, avec un maintien de la réponse hémodynamique [126,127] par rapport au bloc de cuir chevelu [128].

Le principal avantage de cette technique est la possibilité de trouver la meilleure et la plus confortable position pour les patients avant la craniotomie. L’efficacité de l’approche de la communication est documentée par l’évitement des agents sédatifs et par la nécessité réduite d’opioïdes.

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3.2.5. Techniques particulières d’analgésie

L’analgésie au cours des craniotomies en état d’éveil doit être optimale puisqu’elle contribue au confort du patient et, par conséquent, préserve les capacités de celui-ci à collaborer efficacement et à tolérer une intervention parfois longue. Ainsi quel que soit la technique anesthésique choisie, elle inclue toujours la réalisation d’une anesthésie locale ou locorégionale.

Le bloc du scalp assure une stabilité hémodynamique, et diminue le stress en réponse à la stimulation douloureuse [129]. Son principal avantage est que la plupart des nerfs qui innervent le scalp sont des branches sensorielles terminales superficielles et que le risque de lésions nerveuses est moindre que celui des nerfs moteurs profonds [130].

La sélection des nerfs à bloquer se fait en fonction de la zone d'incision et de la craniotomie [130]. Pour un bloc complet du scalp, six nerfs sont bloqués de part et d’autres du cuir chevelu (Figure 15) : le nerf auriculo-temporal (branche mandibulaire du nerf trijumeau), nerf zygomatico-temporal, nerf supraorbitaire, nerf supratrochléaire, nerf grand occipital et le nerf petit occipital.

Environ 40 mL d'AL est nécessaire. Les AL à action prolongée (0,25 % de bupivacaïne, 0,2 % de ropivacaïne et 0,25 % de lévobupivacaïne) doivent être administrés avec 1:200 000 d'épinéphrine pour prolonger la durée d'action et réduire l'absorption générale [130]. L'application d'un volume élevé d'AL en supposant qu'il peut être nécessaire pendant l'intervention augmente le risque de toxicité systémique de l'AL.

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Cette anesthésie locale peut être complétée par des techniques d’anesthésie locorégionale comme un bloc du plexus cervical superficiel, en fonction de la région incisée. Pour supprimer des mouvements non désirés, certains ont utilisé avec succès une anesthésie locorégionale séparée de certains membres, un bloc interscalénique de plexus brachial pour le membre supérieur et un bloc de nerf fémoral pour le membre inférieur [131].

Figure 15: Innervation du scalp