Installation du patient

Une bonne installation du patient est primordiale ; elle conditionne fortement la tolérance du patient à la procédure. En effet, L'anesthésiste doit participer activement au processus de positionnement .Le décubitus dorsal, la position demi-assise ou latérale sont les plus souvent préférées.

L'inconfort causé par le fait de rester longtemps dans la même position est la plainte la plus fréquente. On veillera à installer le patient sur un matelas confortable (matelas spéciaux anti-escarres), à surélever légèrement les genoux avec un support adapté, à soutenir les épaules et les membres supérieurs et à vérifier la position de la tête après la mise en place de la têtière à pointes (confort du patient mais aussi facilité de ventilation).

Il faut veiller à ce que le visage du patient puisse être vu en permanence par l'anesthésiste. Lors de la cartographie fonctionnelle, le visage doit être visible pour permettre l'identification des réponses motrices du visage et la reconnaissance des formes représentées lors du test de langage [139].

Il convient de surveiller la température du patient et une couverture chauffante à air pulsé peut s’avérer très utile pour le confort thermique.

La salle d'opération doit être aussi silencieuse que possible et il doit y avoir des signes pour avertir l'équipe que le patient est réveillé.

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Figure 16: Exemple de positionnement en salle d’opération pour crâniotomie vigile

A. Neurochirurgien 1 + 2 Caméra vidéo, neuropsychologue B. Anesthésiste 4. Machine d’anesthésie

C. Neurochirurgien 5 + 6 + 7 + 8 : écran, microscope, EEG, …. D. Instrumentiste

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3.6. Complications

La gestion anesthésique de craniotomie éveillée est complexe. Il y a toujours un risque de complications peropératoires qui sont liées à la technique anesthésique ou à la manipulation chirurgicale [Tableau 2].

Ces complications peuvent être respiratoires, hémodynamiques, neurologiques et autres :

3.6.1. Les complications respiratoires

La gestion des voies respiratoires peut présenter des complications, lorsque le patient est sédaté. Dans ce cas, le risque de dépression respiratoire est possible, entrainant des difficultés de ventilation au masque ou de mise en place d’un dispositif oro-pharyngé car la tête est fixée au cadre de la têtière de Mayfield. Les complications observées sont l’hypoxie avec désaturation, L’hypercapnie et la dépression respiratoire.

La prévention de l’apnée obstructive et de l’hypoventilation doit rester le maître mot tout au long de la procédure, en raison de leurs conséquences sur l’oxygénation du patient et sur la pression intracrânienne. Même si l’oxygénation du patient est adéquate, une hypoventilation et un certain degré d’obstruction des voies aériennes supérieures peuvent, par augmentation de la PaCO2 et obstacle au retour veineux cérébral, entraîner une poussée cérébrale très importante.

Cette prévention commence lors de la consultation préopératoire par l’évaluation du risque, et elle implique un titrage minutieux de la sédation et le choix précis de la technique anesthésique. La surveillance de la respiration à la

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fois cliniquement et par l’intermédiaire du monitorage du CO2 expirée demeure obligatoire pour tous les patients. Il faudra veiller à une installation optimale et à garder un accès à la tête du patient [96].

3.6.2. Les complications hémodynamiques

Les complications hémodynamiques doivent être contrôlées. Des épisodes d’hypertension artérielle (HTA) et de tachycardie sont plus fréquentes pendant la CE que lors d’une craniotomie sous anesthésie générale [142]. Elles sont dues le plus souvent à une analgésie insuffisante. Elles sont contrôlées initialement par un ajustement de l’analgésie et de la sédation, et secondairement par le labetolol ou l’esmolol. Ces bétabloquants sont les antihypertenseurs les plus couramment utilisée [87,91].

Dans le cas d’une hypotension artérielle, celle-ci est le plus souvent en rapport avec une analgésie importante et une sédation profonde. Le traitement consiste à alléger la sédation, un remplissage par des macromolécules, voir le recours à des sympathomimétiques types éphédrine. Une bradycardie sévère peut se voir au moment de la stimulation durale par le réflexe trigemino cardiaque. Elle peut être prévenue par une infiltration locale de la dure –mère [143]. Si bradycardie, l’arrêt de la stimulation durale et l’administration d’atropine doivent être envisagés.

Les pertes sanguines excessives sont rares, et l’homéostasie cardiovasculaire dépendra de la localisation et de la taille de la tumeur. Le saignement peut être favorisé par des épisodes d’hypertension artérielle, et toute cause à l’origine de l’augmentation de la pression veineuse céphalique, telle que l’apnée obstructive. Il peut provoquer une augmentation de la PIC et une hernie

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du cerveau. Le dépistage préopératoire des troubles de la coagulation est nécessaire, ainsi que des précautions pour maintenir la pression veineuse céphalique à un niveau acceptable [143].

3.6.3. Les complications neurologiques

Les crises convulsives sont des complications fréquentes lors de la craniotomie éveillée. Leur incidence au cours de la résection tumorale varie entre 0 à 38% [82], [144]. Elles surviennent le plus souvent avec la neuroleptanalgésie qu’avec l’utilisation du Rémifentanil [145]. Le propofol, quant à lui, a un effet protecteur, néanmoins, il doit être arrêté 15mn avant la stimulation corticale [145].

Ces convulsions peuvent être focales et de courtes durées. Elles sont généralement dues à la stimulation électrocorticale. C’est des myoclonies des extrémités qui s’arrêtent à la fin de la stimulation. Si elles persistent, elles peuvent être contrôlées par l’instillation de sérum froid [146] ou l’administration d’une benzodiazépine (Midazolam).

Les crises généralisées tonico-cloniques sont moins fréquentes, et sont aussi souvent contrôlées par l’irrigation de sérum froid, une perfusion continue de benzodiazépine (Midazolam, Diazépam) ou l’administration de barbiturique (Thiopental). Le plus souvent, ces crises cèdent à l’irrigation du sérum froid. Les patients avec antécédents d’épilepsie symptôme n’ont pas un risque plus élevé de convulsions post stimulation, que les patients sans épilepsie [147].

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3.6.4. Autres complications

• La survenue des nausées et vomissements au cours de la CE n’est pas rare, allant jusqu’à 8% des patients [140]. Elle est fortement influencée par la préparation psychologique du patient (état de stress), ses antécédents (mal des transports), la pathologie elle-même (HIC) et le choix des agents anesthésiques utilisés (morphiniques). Elle représente un effet indésirable gênant pour le patient car elles entrainent une agitation et la perte de la coopération. L’utilisation du propofol et l’administration préventive d’antiémétiques lors de la prémédication limitent considérablement ce risque. Ils peuvent être difficilement contrôlés s’ils sont liés à la traction de la dure mère [145,142].

• Pendant la CE, le patient peut ressentir de la douleur. Elle résulte le plus souvent d’une anesthésie locale insuffisante surtout au niveau temporal, dural et des vaisseaux cérébraux. Elle est gérée par une infiltration d’anesthésique locale supplémentaire de la branche zygomatico-temporale. Etant donné que ce type d’intervention est de longue durée, la douleur peut être aussi liée à la position. De petits mouvements effectués par le patient, et l’administration d’antalgiques, pourraient suffire généralement à atténuer la douleur [116].

• L’incidence de la conversion à l’anesthésie générale lors de la phase I de la CE est estimée entre 0-6% [144]. Les crises convulsives sont les principales causes de la conversion, mais sont aussi incriminées le swelling cérébral, l’agitation, les vomissements et l’apnée prolongée.

• L’embolie gazeuse est un évènement indésirable rare. Son incidence varie entre 10 à 88% dans les interventions neurochirurgicales effectuées à la position assise [148]. En effet, ce risque est majoré par la position assise et demi-assise

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pendant la CE. De même, la respiration spontanée augmente le gradient de pression entre le site chirurgical et l’oreillette droite, favorisant l’aspiration d’air. Cependant, la CE est généralement réalisée dans des positions latérales ou supination, afin que la survenue d’EG soit peu fréquente [144,149] avec une incidence estimée à 0,64% [149].

Tableau 2: Complications intra opératoires lors de la craniotomie éveillée Liées à l’anesthésie Liées à la chirurgie

Obstruction des voies respiratoires Désaturation / hypoxie

Swelling cérébral

Hypertension / hypotension Tachycardie / bradycardie Nausées / vomissements Toxicité anesthésique local Frisson/ Douleur

Mauvaise coopération /Agitation Conversion à l’anesthésie générale

Crises convulsives focales Crises convulsives généralisées Aphasie

Saignement Swelling cérébral

Embolie gazeuse veineuse