Partie 2 : Le cancer colorectal et sa prise en charge à l'officine
4. Traitements du cancer colorectal
4.3. Les stomies digestives
4.3.1. Généralités
4.3.1.1. Définition
Une stomie digestive (du grec stoma - la bouche) est l’abouchement chirurgical d’une partie du système digestif à la peau. [85] C’est un anus artificiel qui remplace l’anus naturel permettant l’évacuation des selles (de façon non contrôlée). Elle peut être temporaire ou définitive.
60 000 à 80 000 personnes en France vivent avec une stomie digestive ou urinaire. [85]
4.3.1.2. Types de stomies digestives et conséquences
La stomie peut concerner le colon : on parle de colostomie ou l’iléon : on parle d’iléostomie.
La prise en charge présentera des différences, notamment en fonction de la fréquence d’évacuation des selles, de leur consistance, de leur agressivité pour la peau, ainsi que de la présence de gaz. Ces caractéristiques dépendent de la localisation de la stomie sur le colon. En effet, le colon réabsorbe l’eau donc les selles s’épaississent et deviennent solides au fur et à mesure de leur progression. Par ailleurs, les selles deviennent de moins en moins irritantes et des gaz se forment. [85]
- colostomie droite : selles semi-liquides, évacuation abondante et continue, selles
irritantes, pas de gaz, [85]
- colostomie transverse gauche : selles pâteuses, évacuation fréquente, selles plus ou
moins irritantes, quelques gaz, [85]
- colostomie gauche : selles solides, évacuation intermittente, selles non irritantes,
présence de gaz. [85]
En cas d’iléostomie, les selles ne passent pas dans le colon donc l’eau n’est pas réabsorbée. Ainsi, dans la période post opératoire, les selles sont très liquides et très abondantes. Puis, dans les 3 à 4 semaines suivantes, l’intestin grêle acquiert cette capacité de réabsorption et les selles deviennent un peu plus consistantes et un peu moins volumineuses. Elles restent cependant très agressives pour la peau. [85]
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4.3.2. Appareillage
4.3.2.1. Généralités sur l’appareillage
Les matières fécales et les gaz s’évacuent par la stomie de façon non contrôlées ; ceci nécessite donc le port d’un appareillage spécifique et adapté.
Celui-ci doit être [103] :
- étanche pour éviter les fuites dans les conditions normales d’utilisation, - respectueux de la peau qui entoure la stomie,
- facile d’emploi pour permettre une mise en place et un retrait faciles, - discret pour être inaudible et invisible,
- confortable pour permettre au patient d’oublier sa stomie.
Chaque unité est constituée de 2 parties : [85]
- une poche de recueil en plastique imperméable, - un support protecteur à base d’hydrocolloïde.
4.3.2.2. Procuration du matériel
Le patient peut se procurer le matériel dans sa pharmacie habituelle ou par l’intermédiaire d’organismes spécialisés ou d’associations de patients.
Quatre laboratoires le commercialisent [103]: Hollister®, Coloplast®, B Braun®, ConvaTec®.
4.3.2.3. Remboursement du matériel
Le remboursement se fait sur la base de la LPPR (Liste des Produits et Prestations Remboursables).
La législation actuelle prévoit une prise en charge de la maladie et non de la stomie. Par conséquence, si la raison de la stomie est une des 30 maladies donnant droit à l’exonération du ticket modérateur (ALD 30 = Affection de Longue Durée), l’appareillage sera remboursé à 100 % du tarif de la LPPR. C’est le cas du cancer colorectal.
Dans certains cas, comme un accident de voiture provoquant une stomie, l’appareillage n’est pris en charge qu’à 65% du tarif LPPR.
Par ailleurs, le prix de vente peut, dans de rares cas, dépasser le tarif LPPR.
Dans ces 2 dernières situations, le reliquat reste à la charge du patient ou est pris en charge par la mutuelle complémentaire.
Figure 78 : Supports protecteurs [103]
Figure 79 : Poches de recueil [103] Figure 77 : Colostomie gauche [103] Figure 76 : Colostomie droite [103]
141 Le stomisé peut bénéficier de certaines aides financières telles que la pension d’invalidité (pour le stomisé de moins de 60 ans, salarié ou chômeur indemnisé, ayant une invalidité réduisant au 2 tiers la capacité de travail ou de gain due à la stomie), l’allocation adulte handicapé, l’aide personnalisée d’autonomie… [103]
4.3.2.4. Différents appareillages
Il existe différents types d’appareillages que l’on choisit en fonction de la stomie (localisation, taille, forme…), des selles (fréquence, consistance, agressivité des selles, gaz…) et du patient (état cutané, dextérité, confort, vie quotidienne, habitudes…).
4.3.2.4.1. Les poches de recueil Différents systèmes [85], [103], [104] :
- Système monobloc ou 1 pièce : le support protecteur est solidaire de la poche ; on change l’ensemble du système à chaque changement de poche,
► selles peu fréquentes et/ou non irritantes, peau autour de la stomie saine.
- Système bibloc ou 2 pièces : la poche vient se fixer sur le support protecteur soit par une bague de fixation, soit par un système adhésif souple ; le support est laissé en place 3 à 4 jours et la poche est changée en fonction des besoins,
► selles fréquentes et/ou irritantes, peau autour de la stomie fragile, irritée, lésée, suintante.
Différents types [85], [103], [104] :
Pour chacun des systèmes, les poches peuvent être :
- Fermées : elles sont fermées en bas et doivent être changées lorsqu’elles sont pleines, ► selles solides et pâteuses.
- Vidables : elles peuvent être vidées tout en restant en place grâce à une ouverture en bas de la poche puis refermées après évacuation des selles par un clamp (rigide, souple, intégré ou amovible) ou un bouchon,
► selles liquides.
Les poches sont munies d’un filtre à base de charbon actif qui absorbe les odeurs et filtre les gaz empêchant ainsi la poche de gonfler.
Des pastilles adhésives, livrées avec les poches, se fixent sur le filtre lors des douches et bains pour conserver son efficacité.
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Différentes couleurs [103] :
- Transparente : permet de mieux voir la stomie lors du positionnement de la poche et donc de faciliter sa mise en place, de surveiller l’évacuation des selles et les éventuelles complications,
- Opaque : occulte la stomie et les matières fécales.
Différentes tailles [85], [103] :
Selon le débit d’évacuation des selles, les poches seront de taille maxi, midi ou mini.
Par ailleurs, il est possible d’adapter aux poches vidables, un sac de plus grande capacité pour éviter les contraintes dans certains cas (système de recueil haut débit).
Il existe aussi différentes formes (forme anatomique…), différentes textures (voile en non tissé côté peau ou sur les 2 cotés...) [103].
4.3.2.4.2. Supports protecteurs
Les supports sont à base d’hydrocolloïde qui adhère à la peau sans l’irriter ; ils peuvent être complétés par un protecteur cutané qui protège la peau autour de la stomie.
Ils différent selon le système de l’appareillage (1 ou 2 pièces) et selon les particularités de la stomie. En effet, les stomies ne se ressemblent pas et ont donc des tailles et des formes différentes. C’est pourquoi, les supports protecteurs ont [103] :
- des formes différentes : support rond, carré, ovale, en losange, bombé…, - des diamètres différents soit prédécoupés, soit à découper.
Il est important que l’appareillage soit parfaitement adapté (1 à 2 millimètres de l’orifice). En effet [103] :
- une découpe trop grande peut être responsable de fuites et d’irritations cutanées, - une découpe trop étroite peut provoquer une ulcération de la stomie.
La stomie évolue pendant les quelques mois qui suivent l’intervention et en cas de modification du poids : une vigilance particulière est donc à apporter pendant ces périodes.
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4.3.2.5. Choix de l’appareillage
Le choix de l’appareillage futur se fera progressivement après l’intervention chirurgicale. En effet, le matériel utilisé en post-opératoire ne sera pas le même que celui que le patient aura à manipuler dans sa vie quotidienne car la stomie n’est pas cicatrisée et n’a pas son aspect et sa sensibilité définitifs.
C’est le patient et le stomathérapeute qui vont essayer, ensemble, de trouver l’appareillage le mieux adapté. Cela dépendra [103], [104] :
- de la stomie : localisation, taille, forme…,
- des selles : fréquence, consistance, agressivité des selles, présence de gaz…, - du patient : dextérité, état cutané confort, vie quotidienne, habitudes…
Bien que chaque cas soit différent et que ce soit surtout le patient qui décide, ce tableau donne une idée générale de l’appareillage en fonction de la stomie.
Fréquence des selles
Consistance des selles
Agressivité des
selles Gaz Appareillage Stomie concernée
Très fréquente Liquide Très irritantes Non
Système 2 pièces Vidables
Iléostomie
Fréquente Semi liquide Irritantes Non
Système 2 pièces Vidables
Colostomie droite +/- fréquente Pâteuse +/- irritantes Parfois
Système 2 pièces Fermées Colostomie transverse gauche Peu fréquente,
discontinue Solide Non irritantes Oui
Système 1 pièce Fermées
Colostomie gauche
Tableau 32 : Choix de l'appareillage
4.3.2.6. Accessoires et autres appareillages
4.3.2.6.1. Cas particuliers de l’irrigation colique [104], [105]
C’est une technique possible uniquement pour les colostomies gauches et sur prescription médicale. Cela permet de vider entièrement le colon de son contenu et d’éviter l’émission de selles pendant 2 à 3 jours, temps nécessaire à son remplissage par de nouveaux résidus. Les stomisés peuvent ainsi se passer de poches et n’utiliser que des mini-protections ou éventuellement de tampons obturateurs entre deux irrigations.
Pour cela, on injecte de l’eau tiède (0.5 à 1 L) par la stomie ; l’eau remonte haut dans le colon et entraîne le réflexe d’évacuation des selles dans les toilettes.
Cette technique nécessite un apprentissage avec un(e) stomathérapeute et un matériel spécialisé (réservoir souple, régulateur de débit, canule conique, manchon).
Une irrigation dure 30 à 45 minutes.
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Figure 82 : Irrigation colique [104] 4.3.2.6.2. Accessoires
Gélules et solutions désodorisantes à mettre dans la poche et qui neutralisent les odeurs. Comprimés à mettre dans la poche et qui absorbent et gélifient les matières fécales. Protecteurs cutanés :
Ils sont à appliquer autour de la stomie. Ils permettent d’améliorer l’étanchéité, de protéger la peau, de combler une irrégularité de la peau et de favoriser la cicatrisation. On les trouve [103], [104] :
- en pâte, à appliquer avec un doigt mouillé avant la pose du support protecteur sur la peau sèche, (« elle colle sur le sec et ne colle pas sur le mouillé »)
- en anneaux ou en barrettes adhésifs et modelables,
- en poudre en cas de peau irritée et suintante, cela permet d’absorber les exsudats et d’éviter de toucher la peau douloureuse,
- en plaques pour éviter les irritations cutanées dues aux matières de l’appareillage, parfois en association avec la pâte pour combler un creux,
Couvre poche en coton qui se glisse sur la poche et évite le contact de la peau avec elle. Tampons obturateurs :
Ce sont des accessoires utilisés dans les colostomies gauches avec ou sans irrigation colique. Ce sont des tampons en mousse avec un filtre que l’on introduit dans la stomie et qui bloquent le passage des selles et suppriment le bruit des gaz. Ils peuvent être laissés en place 8 à 12 heures (24 heures si irrigation colique) et limitent ainsi l’utilisation de poche. [103], [104]
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Filtres et pastilles :
Les filtres sont à base de charbon actif, ils absorbent les odeurs et filtrent les gaz. Les pastilles adhésives, livrées avec les poches, se fixent sur le filtre lors des douches et bains pour conserver son efficacité.
4.3.3. Vie quotidienne
4.3.3.1. Toilette et soin de stomie [85], [103]
- Le patient stomisé doit impérativement prendre soin de la peau autour de sa stomie. Le soin de stomie se fait à chaque changement d’appareillage, après la toilette, à l’eau tiède et au savon de Marseille, avec une compresse, en tamponnant. Après rinçage et lorsque la peau est parfaitement sèche, le nouvel appareillage peut être placé.
- Il faut proscrire les frottements et les toilettes trop vigoureuses, les antiseptiques, l’alcool, l’éther, l’éosine, le savon parfumé ou contenant des colorants, le coton. - En cas de saignements dus à un nettoyage trop énergique, il faut appliquer une
compresse ou un gant imbibé d’eau froide sur la stomie.
- Les bains et les douches sont autorisés, avec ou sans la poche (quand c’est possible). Les poches sont imperméables. Le bain ne doit pas être trop prolongé, ni trop chaud et sans mousse car cela altère l’adhésion du support.
4.3.3.2. Changement d’appareillage
Le changement d’appareillage et la toilette doivent se faire tous les matins, avant le petit déjeuner, pour tous les types de poches, car c’est le moment où le transit intestinal est le plus faible.
Figure 83 : Tampons obturateurs [103]
146 L’ensemble du système 1 pièce est changé au changement de poche mais seule la poche est changée pour les systèmes 2 pièces ; le support protecteur reste en place 3 à 4 jours. [103], [104]
Selon les besoins dans la journée, les poches vidables sont vidangées et les poches fermées sont changées (si changements > 2-3 fois par jour, on préférera une poche vidable [103]).
4.3.3.3. Alimentation
- Aucun régime alimentaire particulier n’est nécessaire. - Il faut boire 1,5 à 2 L par jour.
- Il faut veiller à avoir une alimentation apportant suffisamment de sodium et de potassium (banane, chocolat, pomme de terre…) car il y a une perte importante de sodium (Na) et de potassium (K), surtout pour les iléostomisés.
- En cas de colostomie, l’alimentation normale reprend rapidement (dans les 2 semaines) au retour à domicile. En cas d’iléostomie, un régime pauvre en résidus sera mis en place jusqu’à ce que l’intestin grêle apprenne à réabsorber l’eau des selles, puis il sera progressivement remplacer par une alimentation normale.
- Il faut éviter les aliments qui favorisent la production de gaz : champignons, artichauts, légumes secs, boissons gazeuses… et apprendre à repérer les aliments mal supportés.
- En cas de diarrhées ou de constipation, les règles hygiéno-diététiques sont les mêmes que pour la population générale mais une vigilance plus importante est nécessaire. - En cas de constipation, il ne faut pas utiliser de laxatifs irritants mais privilégier les
macrogols. [106]
4.3.3.4. Habillage
Tous les styles vestimentaires peuvent être adoptés ; il faut simplement veiller à ne pas comprimer la stomie ou la poche. [103]
4.3.3.5. Loisirs
Tout est possible avec une stomie : voyages, sports, baignades, gastronomie… [103] Il est cependant nécessaire que le stomisé ait une bonne organisation et s’impose quelques règles, notamment de penser à avoir toujours sur soi une petite trousse avec du matériel de rechange.
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4.3.4. Conseils pratiques
Conseils à un stomisé ayant la diarrhée [103], [106] : - avoir un apport hydrique suffisant,
- consommer du riz, de la semoule, des carottes, des coings, des bananes, des pommes crues râpées,
- ne pas consommer de graisses, d’autres fruits et légumes que ceux précédemment cités, de laitages, de café, de thé, de jus de fruits,
- utiliser un protecteur cutané pour isoler et protéger la peau péristomiale,
- prendre du lopéramide, du racécadotril ou des pansements intestinaux possibles, - consulter un médecin si la diarrhée dure plus de 2 jours.
Conseils à un stomisé constipé [103], [106] :
- avoir un apport hydrique suffisant : jus de fruits, - consommer des fibres (fruits, légumes, céréales…), - consommer des pruneaux,
- astuce : manger une glace (accélération de la progression intestinale en favorisant la contraction de la vésicule biliaire) suivi d’un café très chaud (accélération de la motricité intestinale),
- prendre des laxatifs osmotiques (éviter quand même le lactulose qui provoque des gaz),
- consulter un médecin si la constipation dure plus de 2 jours.
Conseils à un stomisé qui veut se baigner (piscine privée ou autorisation) [103] :
- natation en piscine, même chlorée ou en mer tout à fait possible avec un appareillage, - changer l’appareillage avant la baignade et obturer le filtre avec la pastille fournit dans
les boites de poches,
- choisir un maillot de bain adapté et confortable (combishort ou maillot de bain une pièce en tissu imprimé ou drapé pour la discrétion),
- attention cependant car une immersion prolongée ( > 30 minutes) raccourcit le temps de tenue de l’appareillage ; il se décollera plus vite ; prévoir donc un changement plus précoce,
- ne garder pas le maillot mouillé après la baignade et repasser des vêtements secs, - attention aux vagues puissantes, aux baignoires à remous, aux plongeons… qui
sollicitent la poche et le support et réduisent le temps de fixation.