Les moyens non chirurgicaux: a Endoscopie :

Une approche endoscopique devrait être envisagée en cas d’iléus biliaire provoquant une obstruction gastro-duodénale ou colique, en particulier chez les patients âgés et à haut risque chirurgical [17]. Elle peut être utilisée seule ou en combinaison avec différentes formes de lithotripsie : la lithotripsie mécanique endoscopique, la lithotripsie électrohydraulique, la lithotripsie à ondes de choc extracorporelles ou avec la lithotripsie au laser, avec un taux de réussite global d’environ 10% [146,147]. L'une des limites potentielles du traitement endoscopique du calcul biliaire est son emplacement hors de la portée endoscopique. Le faible taux de réussite global a été attribué à la migration du calcul, à l'échec de la lithotripsie ou à une obstruction secondaire à des fragments de calcul après la lithotripsie [150].

En 2010, Heinzow et al ont rapporté le cas d'une patiente âgée de 81 ans souffrant d'un iléus biliaire iléale. L'endoscope à simple ballon a permis le retrait du calcul biliaire obstruant. L'endoscopie à simple et double ballon constitue un moyen récent de traitement dirigé par endoscopie[151]. Une complication potentielle du traitement endoscopique est la possibilité d'une impaction distale de fragments de calculs biliaires[41].

Des calculs plus distaux ont également été traités avec succès par endoscopie à double ballon (EDB)[152],qui contrairement aux endoscopes conventionnelles,

l’EDB a montré son efficacité diagnostique et thérapeutique dans le traitement des pathologies de l’intestin grêle et dans l’occlusion intestinal

b Lithotripsie:

-Les calculs biliaires accessibles par voie endoscopique sont soumis à des options thérapeutiques alternatives moins invasives incluant la lithotripsie mécanique endoscopique. Pour la fragmentation d

Dormia[155]assisté par l’endoscope sont utilisés le plus souvent à la suite d’un échec d’extraction endoscopique simple du

supérieure à 2,5 cm. Les fragments sont ensuite retirés.

Si une tumeur maligne est suspectée, des biopsies doivent être effectuées au moment de l'endoscopie. Il est impératif que tous les fragments de pierre

Figure 30 :Calcul biliaire dans le panier d’extraction [154]

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l’EDB a montré son efficacité diagnostique et thérapeutique dans le traitement des pathologies de l’intestin grêle et dans l’occlusion intestinale[153]

b Lithotripsie:

-Lithotripsie mécanique endoscopique

Les calculs biliaires accessibles par voie endoscopique sont soumis à des options thérapeutiques alternatives moins invasives incluant la lithotripsie mécanique endoscopique. Pour la fragmentation du calcul, un panier simple

assisté par l’endoscope sont utilisés le plus souvent à la suite d’un échec d’extraction endoscopique simple du calcul dont la taille est généralement supérieure à 2,5 cm. Les fragments sont ensuite retirés.

Si une tumeur maligne est suspectée, des biopsies doivent être effectuées au moment de l'endoscopie. Il est impératif que tous les fragments de pierre

Figure 31 : calcul réc panier de Dormia Calcul biliaire dans le

[154]

l’EDB a montré son efficacité diagnostique et thérapeutique dans le traitement [153].

Lithotripsie mécanique endoscopique :

Les calculs biliaires accessibles par voie endoscopique sont soumis à des options thérapeutiques alternatives moins invasives incluant la lithotripsie mécanique u calcul, un panier simple[154]ou assisté par l’endoscope sont utilisés le plus souvent à la suite d’un calcul dont la taille est généralement

Si une tumeur maligne est suspectée, des biopsies doivent être effectuées au moment de l'endoscopie. Il est impératif que tous les fragments de pierre soient

récupéré avec Dormia [155]

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retirés après la fragmentation mécanique afin d'éviter les complications postopératoires liées à l'iléus biliaire[63].

Moriai et al ont rapporté l'utilisation combinée d’EHL et de LEM pour le traitement d'un patient souffrant de deux calculs biliaires de 3 cm dans l'estomac. Les plus petits fragments ont été enlevés par voie orale[156].

Certes, il n’est généralement pas possible d’utiliser le panier Dormia en cas de gros calculs, et d’autres moyens seront tentés :

-Lithotripsie au laser:

La lithotripsie au laser est tentée en cas d’échec d’une fragmentation mécanique endoscopique des gros calculs biliaires. Le principal avantage d’ELL est le ciblage précis des calculs biliaires obstructifs, avec un risque réduit de lésion des tissus environnants.

Maiss et al ont tout d'abord utilisé un système de laser à la rhodamine-6 G en huit séances, ne provoquant qu'une fragmentation partielle[157]. La fragmentation complète a été réalisée par une neuvième session avec un laser Nd: Yag à double impulsion et double fréquence. Par contre Langhorst et al ont signalé la nécessité de deux séances avec un laser à la rhodamine-6G pour obtenir une fragmentation suffisante de la lithotomie endoscopique[158].

Alsolaiman et al ont choisi le laser Holmium: YAG(yttrium-aluminum-garnet)en raison de son utilisation antérieure dans le traitement de la cholédocholithiase. Ils ont également constaté que la fragmentation du calcul était un processus lent, qui a nécessité plus de deux heures du temps total requis pour une endoscopie. Les raisons techniques semblent être les suivantes: les fibres laser plutôt petites de 1 mm de diamètre; les débris résultants nécessitant un lavage répété et le calcul qui avait une coquille externe très dure avec un noyau tendre.

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Ils ont également rapporté que l'obstruction distale des calculs biliaires, due à la migration des calculs partiellement fragmentés, peut survenir comme complication possible du traitement de la lithotritie au laser du syndrome de Bouveret et pourrait nécessiter une entérolithotomie d’urgence[159].

Goldstein et al ont rapporté le cas d'un patient âgé de 94 ans avec deux calculs biliaires dans le duodénum, qui n'ont pas pu être retrouvé au-delà du sphincter œsophagien supérieur à l'aide d'un filet de Roth. Un laser à holmium: YAG a été utilisé pour la fragmentation des calculs biliaires, éliminés par la suite avec succès[160].

-Lithotripsie à ondes de choc extracorporelles :

La lithotripsie à ondes de choc extracorporelles (ESWL) reste la seule alternative à l’abord chirurgical des calculs biliaires dans l'intestin grêle alors que les calculs biliaires enclavés dans le duodénum ou le colon, il est souhaitable qu’ils soient abordés par la lithotripsie endoscopique, qui va permettre une élimination immédiate des fragments de calculs, à condition qu’elle doit être aussi complète que possible afin de réduire le risque d'iléus biliaire récurrent[161].

Muratori R et al ont décrit un cas d'iléus biliaire du côlon qui a été traité avec succès après trois séances d’ESWL guidée radiologiquement qui visualisait l'obstruction en se concentrant sur un clip métallique qui avait été inséré lors d'une rectosigmoïdoscopie antérieure. Les séances ont été bien toléré, sans analgésie ni sédation, et ont permis de fragmenter et d'éliminer les calculs biliaires au cours d'une rectosigmoïdoscopie ultérieure[162].

Dumonceau et al pensent que l'échec de l’ESWL à fragmenter les calculs était principalement lié à l’obésité et l’interposition des anses gazeuses entre le calcul

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biliaire et la paroi abdominale, car ces gaz atténuent ou réfléchissent les ondes de choc[161].

Sackmann et al ont rapporté un patient atteint d'un iléus biliaire de l'intestin grêle qui avait été traité avec succès par une lithotripsie extracorporelle par ondes de choc. Le même groupe a décrit une lithotripsie réussie du syndrome de Bouveret, évitant ainsi une chirurgie ouverte[163].

En conclusion, la lithotripsie extracorporelle à ondes de choc guidée par ultrasons offre une alternative efficace à l'entérolithotomie chirurgicale et peut éviter une laparotomie en urgence chez les patients présentant un iléus biliaire. Ce traitement non invasif est particulièrement utile dans le traitement des patients à haut risque.

-Lithotripsie électro-hydraulique :

EHL consiste à appliquer des chocs électriques au centre du calcul impacté. La procédure nécessite un générateur d'ondes de choc, un endoscope et une sonde de lithotripsie. La sonde permet de diriger l'onde de choc contre le calcul.

Selon un cas présenté par Zielinski et al pour le traitement d’un iléus colique, les ondes de chocs n'ont pas produit de fragmentation, mais plutôt un "tunnel" au milieu du calcul.« Soehendra screw stent extractors » ont été utilisés pour permettre le passage d'un ballon de dilatation dans la néolumière du calcul. Les fragments résultants ont été récupérés à l'aide d'un panier Roth et d'un filet de polypectomie. Le patient a été soumis par la suite à une tentative de récupération endoscopique des calculs biliaires résiduels dans la vésicule biliaire, mais en raison de la sténose infundibulaire une intervention chirurgicale a été approprié[164].

La technique EHL permet la fragmentation des gros calculs calcifiés dont l’extraction a échoué par d'autres modalités endoscopiques. Des compétences endoscopiques avancées, en plus du matériel approprié, sont nécessaires car la technique peut être longue et comp

Figure 32 :Images d'endoscopie

centre des calculs biliaires; B: Soehendra screw stent extractors pour la dilatation de la lumière des calculs biliaires

CASE REPORT CASE REPORT

Un risque possible associé à la technique EHL es

fragments, pouvant entraîner une obstruction distale, ainsi qu’un risque de 85

hnique EHL permet la fragmentation des gros calculs calcifiés dont l’extraction a échoué par d'autres modalités endoscopiques. Des compétences endoscopiques avancées, en plus du matériel approprié, sont nécessaires car la technique peut être longue et compliquée.

Images d'endoscopie : A: Lithotripsie électrohydraulique (EHL) au centre des calculs biliaires; B: Soehendra screw stent extractors pour la

dilatation de la lumière des calculs biliaires[164].

Un risque possible associé à la technique EHL est la migration distale des petits fragments, pouvant entraîner une obstruction distale, ainsi qu’un risque de hnique EHL permet la fragmentation des gros calculs calcifiés dont l’extraction a échoué par d'autres modalités endoscopiques. Des compétences endoscopiques avancées, en plus du matériel approprié, sont nécessaires car la

: A: Lithotripsie électrohydraulique (EHL) au centre des calculs biliaires; B: Soehendra screw stent extractors pour la

t la migration distale des petits fragments, pouvant entraîner une obstruction distale, ainsi qu’un risque de

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saignement et de perforation, qui serait lié à la dispersion des ondes de choc. Ce risque peut être diminué si l’immersion dans l’eau est suffisante[165].