Désobstruction spontanée :

En dehors de l’évacuation spontanée du calcul qui est rare et qui interésse surtout les calculs de moins de 2 cm, un calcul de 5cm au niveau du sigmoide a été évacué spontanément par l’anus.

Dans un cas d'iléus biliaire recurrent, l'enterolithotomie avait été pratiquee deux ans auparavant pour le premier épisode, mais les calculs biliaires avaient ete evacues spontanement lors du deuxieme épisode. le 2eme calcul avait un diamètre plus petit que le premier, ce qui est consideré comme le facteur clé de l'évacuation spontanee[168].

La résolution de l’iléus biliaire secondaire a l'evacuation spontanee des calculs biliaires est très rare. Plus le calcul impacte est petit, plus il est facilement evacué. L’impaction inhabituelle d'une pierre de moins de 2,5 cm peut etre due a un spasme, a une angulation intestinale ou a une chirurgie abdominale anterieure (dans ce cas : appendicectomie), qui aurait pu jouer un role pathologique dans le developpement de l'obstruction. Cependant, si le calcul biliaire identifié sur le scanner est moins de 2,5cm, une évacuation spontanée est possible et un traitement conservateur initial pendant les 48 h en particulier chez un patient a haut risque chirurgical doit être consideré après réanimation hydro-électrolytique et decompression intestinale[169].

2. Récurrence :

La plupart des fistules biliaires (~ 80%) se ferment spontanément et ne nécessitent pas une seconde opération pour la réparation de la fistule [47]. Les taux de récidive pour l'iléus biliaire sont compris entre 5 et 10% [17],[47], [129],[167,168], dont 50% au cours du premier mois en postopératoire et le reste

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dans les deux ans[172]. En cas de récidive d’occlusion nécessitant une intervention chirurgicale le taux de mortalité varie de 12% à 20% [47],[170]. Le risque de récidive est essentiellement présent chez les patients ayant subi un traitement conservateur ou une entérolithotomie seule[174]. Et pour éviter les récidives il est essentiel d’inspecter et de palper l’ensemble de l’intestin grêle ainsi que la vésicule biliaire et une échographie peropératoire peut s’avérer nécessaire en révélant la présence de calculs dans la vésicule biliaire

La majorité des calculs sont des calculs résiduels dans l’intestin proximal ou la vésicule biliaire et sont non identifiés au cours de l'entérolithotomie initiale

[127].Et lorsque d’autres calculs sont identifiés dans la lumière intestinale, ils peuvent être retirée à travers l'entérotomie initiale ou avancée distalement à travers le côlon[175].

Des calculs biliaires multiples se retrouvent chez 3 à 15% des patients présentant un iléus biliaire[121]. Il a donc été recommandé de procéder à une palpation complète de l'intestin entier lors de la laparotomie initiale afin d'exclure des calculs ou des restes de calculs. Si le calcul a une face « faceted stone », il est probable que d'autres calculs soient présents[171],[173].

Figure 33 : « faceted stones ont été extraits par

laparotomie initiale, un calcul biliaire solitaire a été retiré par une entérotomie. Par la suite, deux autres calculs biliair

laparotomie. (B) Lorsqu'ils sont combinés, les calculs biliaires semblent prendre la forme d'une vésicule biliaire

La présente affaire démontre que la découverte d’un calcul carré équivaut à la présence d’autres fragments de calculs dans la lumière intestinale jusqu’à preuve du contraire. Ceci doit inciter le chirurgien à

l'intestin grêle à la recherche du fragment conservé

3.Complications:

Auparavant, la complication postopératoire la plus courante était l'infection de plaie. En 1961, Raiford a observé un taux global d’infec

Des péritonites localisées, des complications respiratoires, une phlébite, une obstruction récurrente due à des calculs biliaires résiduels et une cholangite ont également été observés[178]

Dans des séries plus récentes été rapporté entre 45% et 63%

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faceted stones ont été extraits par laparotomie. (A) Pendant la laparotomie initiale, un calcul biliaire solitaire a été retiré par une entérotomie. Par la suite, deux autres calculs biliaires ont été retirés pendant la deuxième laparotomie. (B) Lorsqu'ils sont combinés, les calculs biliaires semblent prendre

me d'une vésicule biliaire [176].

La présente affaire démontre que la découverte d’un calcul carré équivaut à la présence d’autres fragments de calculs dans la lumière intestinale jusqu’à preuve du contraire. Ceci doit inciter le chirurgien à examiner méticuleusement l'intestin grêle à la recherche du fragment conservé[177].

Complications:

Auparavant, la complication postopératoire la plus courante était l'infection de a observé un taux global d’infection des plaies de 75%. Des péritonites localisées, des complications respiratoires, une phlébite, une obstruction récurrente due à des calculs biliaires résiduels et une cholangite ont

[178].

Dans des séries plus récentes, le taux global de complications postopératoires a rté entre 45% et 63% [17],[120],[127],[176,177]. L'infection des plaies

(A) Pendant la laparotomie initiale, un calcul biliaire solitaire a été retiré par une entérotomie.

es ont été retirés pendant la deuxième laparotomie. (B) Lorsqu'ils sont combinés, les calculs biliaires semblent prendre La présente affaire démontre que la découverte d’un calcul carré équivaut à la présence d’autres fragments de calculs dans la lumière intestinale jusqu’à examiner méticuleusement

Auparavant, la complication postopératoire la plus courante était l'infection de la tion des plaies de 75%. Des péritonites localisées, des complications respiratoires, une phlébite, une obstruction récurrente due à des calculs biliaires résiduels et une cholangite ont , le taux global de complications postopératoires a . L'infection des plaies

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reste la complication la plus fréquente, avec des taux de 27% et 42,5%, rapportés respectivement par Clavien et al [17]et Rodríguez Hermosa et al[176].

Plusieurs auteurs n'ont signalé aucune différence significative de complications postopératoires entre les patients traités par entérolithotomie ou entérolithotomie, cholécystectomie et fermeture de la fistule[17],[120],[127], [177]. Martínez Ramos et al ont constaté un taux de complications de 100% chez les patients nécessitant une résection intestinale[180].Les complications immédiates globales étaient plus importantes lorsque le diagnostic a été posé au cours de la procédure chirurgicale qu'avant la chirurgie. Si on ne prend pas en compte les calculs biliaires récurrents, les complications postopératoires moins fréquentes sont la déhiscence des plaies, les complications cardiopulmonaires et vasculaires, un syndrome septique, les fistules intestinale et biliaire et les infections des voies urinaires[17],[120],[127].

À l'heure actuelle, la complication postopératoire la plus courante est l'insuffisance rénale aiguë (observée chez 30,45% des patients), suivie par une infection des voies urinaires (13,79%), un iléus (12,42%), une fuite anastomotique, un abcès intra-abdominal, une fistule entérique (12,27%). et infection de la plaie (7,73%) [20].

4.Mortalité :

L'iléus biliaire est principalement une maladie gériatrique et 80% à 90% des patients sont atteints d'une maladie concomitante. L'hypertension, le diabète, l'insuffisance cardiaque congestive, les maladies pulmonaires chroniques et l'anémie sont les comorbidités les plus courantes [20]. D’autres facteurs associées doivent être pris en compte car ils peuvent affecter les résultats du traitement et les suites postopératoires : l’instabilité clinique, le retard

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diagnostique et thérapeutique en raison de la symptomatologie atypique, et la survenue de complications postopératoires [1].

Au début du 19ème siècle, les taux de mortalité atteignaient 44%, et dans la première moitié du 20ème siècle varient entre 40% et 50% [178],[179].Dans les années 90, une réduction considérable de la mortalité a été observée, allant de 15% à 18%, au moins de 7% [20],[47].Plus précisément, l'entérolithotomie simple a longtemps été associée à une mortalité de 11,7%, contre 16,9% pour la procédure en une étape [47].

Kirchmayr et al ont décrit quatre principales raisons qui pourraient être responsables du nombre élevé de mortalité. Tout d'abord,1) l'iléus biliaire est une maladie qui survient spécialement chez les personnes âgées. 2) les comorbidités telles que les maladies cardiorespiratoires, le diabète sont fréquentes. 3) en raison de symptômes peu spécifiques, le diagnostic est difficile et un retard moyen de 4 jours entre le début des symptômes et l’hospitalisation est signalé. 4) les complications telles que la pneumonie ou l'insuffisance cardiaque, sont plus fréquentes que les complications associées à la chirurgie [123].

Figure 34 : taux de mortalité entre les différe

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VI. CONCLUSION:

L’iléus biliaire est une pathologie rare, responsable d’occlusion intestinale. Le diagnostic doit être évoqué chez des patients âges ayant une histoire de lithiase vésiculaire connu. Actuellement le scanner abdominal injecté reste le meilleur examen de référence, permettant un diagnostic rapide et précis. La prise en charge doit être urgente et la moins invasive possible. L’entérolithotomie seule est la méthode la plus utilisée, mais aussi le « one stage procédure » chez les patients bien sélectionnés.

95 RESUME

Titre : Iléus biliaire : A propos de deux cas cliniques Auteur : Khaoula Taleb

Mots clés : Iléus biliaire, occlusion intestinale, triade de Rigler, aérobilie, entérolithotomie.

L’iléus biliaire est une conséquence de la migration d’un calcul de la vésicule biliaire vers le tractus digestif, le plus souvent par le biais d’une fistule bilio-digestive réalisant une occlusion intestinale mécanique.

C’est une pathologie touchant essentiellement la femme de plus de 65 ans, présentant de multiples comorbidités.

La clinique est atypique et capricieuse, englobant une occlusion intestinale et des signes de cholécystite, ce qui provoque un retard du diagnostic pré-opératoire.

Une aérobilie, une occlusion intestinale et un calcul ectopique visualisés sur une ASP, constituent la triade de Rigler, et permettent d’orienter le diagnostic qui sera plus précis par la tomodensitométrie. Cette dernière est largement acceptée comme le GOLD STANDRAD pour le diagnostic pré-opératoire d’iléus biliaire. Le but thérapeutique vise à lever l’obstacle intestinale par lithotomie ou lithotripsie, avec ou sans traitement de la pathologie biliaire (cholécystectomie et cure de fistule biliaire).

Il n'y a pas de consensus uniforme sur la meilleure résolution thérapeutique. Bien que la chirurgie reste le traitement de choix, la laparoscopie et l’endoscopie présentent une alternative moins invasive et commencent à prouver leurs efficacités.

La morbi-mortalité est cependant élevée pour l’iléus biliaire, cela est dû principalement au retard diagnostic et à l’importante de comorbidités associées chez ces patients.

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