Formes associées:

-Iléus biliaire et diverticule de Meckel :

Le diverticule de Meckel est une maladie congénitale du tube digestive la plus fréquente, présente chez 2à3% de la population avec une incidence égale chez les hommes et les femmes. C’est le vestige du canal vitellin situé à 60-80 cm environ de la jonction iléo-caecale [79]. Comme le cas décrit par Pr Bouchentouf, la lithiase biliaire était enclavé à hauteur d’un diverticule de Meckel situé à 60cm de la jonction iléo-caecale, le diagnostic a été évoqué en peropératoire. Dans ce cas le traitement était combiné : une cholécystectomie et une suture de la fistule associé à une résection iléale emportant le diverticule [80].

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L'impaction d'une lithiase biliaire au niveau du diverticule peut causer des douleurs abdominales intermittentes, des hémorragies digestives, une diverticulite, une perforation ou une obstruction de l'intestin grêle. La présence de calculs dans un DM prédispose à l’occlusion intestinale en favorisant l'inflammation locale du diverticule et l'intussusception ou en provoquant une impaction du calcul dans l'intestin sain après son élimination à partir du diverticule[81].

Le diagnostic différentiel est l’occlusion par entérolithe qu’on peut différencier par la recherche d’une pneumobilie et identifier le caractère cholestéro-pigmentaire du calcul par sa morphologie[82]. La différenciation clinique entre l'entérolithe du diverticule de Meckel et l'iléus biliaire peut être difficile, car les deux cas présentent de manière similaire une obstruction qui évolue de manière intermittente[81].

-Iléus biliaire et la maladie de Crohn :

L’association de l’iléus biliaire et la maladie de crohn est rare, seulement quelques cas ont été rapportés dans la littérature, et un seul cas avait des symptômes biliaires [83].Les maladies inflammatoires de l'intestin en général, sont des facteurs de risque de calculs biliaires dus au dysfonctionnement de la circulation entérohépatique des sels biliaires [84]. Ils entrainent une augmentation des taux de bilirubine biliaire et une précipitation du bilirubinate de calcium ce qui aide à la nucléation et la cristallisation du cholestérol[85].La taille moyenne des calculs biliaires obstructifs chez les patients atteints de la maladie de crohn est de 2,5cm (1,5- 3cm) et est inférieure à celle des cas classiques : 4,5 cm (2-9cm)[86].

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Le diagnostic de la maladie biliaire peut être manqué en raison de la prédominance des signes digestifs de la maladie de crohn. Chez les patients atteints de la maladie de crohn et présentant une obstruction grêlique non compliqué le traitement médical est la première étape du traitement. La chirurgie est indiquée en cas d’échec du traitement conservateur.

Dans la maladie de crohn le problème est que le calcul est enclavé dans la partie touchée de l’intestin, l’approche chez ces patients doit être différente et inclure une procédure qui résèque contourne ou élargit le segment rétréci de l’intestin grêle [83].

-Iléus biliaire et maladie de Caroli :

La maladie de caroli est une affection congénitale rare caractérisée par la dilatation des voies biliaires segmentaires intrahépatiques, décrite la première fois en 1958 [87]. Un tiers des patients atteints de la maladie de caroli présentent une lithiase biliaire, lié à une stase biliaire et à la présence d’épisodes répétés de cholangite. Ceci facilite le développement de l’iléus biliaire [88].

Gaiani et al présentent un patient atteint de la maladie de Caroli type II (qui est associé à une fibrose hépatique) atteint d’une occlusion intestinale secondaire à une cholédocolithiase [89].

-Iléus biliaire d’origine iatrogène :

Bien que l’iléus biliaire ait été observé comme une complication d’une maladie biliaire chronique, il a également été observé en postopératoire après une cholécystectomie[86,87],unehépaticojéjunostomie[24], une cholédocho-duodénostomie ou une anastomose cholécysto-jéjunale dans la bypass pour l'obésité morbide comme rapporté par Micheletto et al [92].

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La perte de calculs biliaires lors d'une cholécystectomie par laparoscopie n’est pas rare. Bien que la plupart des calculs biliaires perdus lors d'une chirurgie biliaire antérieure sont libres dans la cavité abdominale, et sont asymptomatiques, ils peuvent provoquer un abcès intra-abdominal, une ulcération de la paroi intestinale et pénétrer dans la lumière intestinale et provoquer ainsi un iléus biliaire[2],[93]. Zens et al ont rapporté le cas d’une patiente âgée de 91ans qui a présenté un iléus biliaire 30ans après la cholécystectomie [90].

Les principales complications de la cholangiopancréatographie rétrograde et de la sphinctérotomie sont la pancréatite et la cholangite, l’iléus biliaire reste très rare.

Le développement de l'iléus biliaire après la CPRE a été rapporté pour la première fois par Halter et al en 1981[94].

Oskam et al ont déclaré que les calculs d'environ 20-30 mm de taille peuvent naturellement passer dans le duodénum après sphinctérotomie endoscopique sans causer d’occlusion intestinale[95].

L’iléus biliaire peut survenir immédiatement ou des mois après cette intervention. Rapportant le cas d’un homme âgé de 92ans cholécystectomisé qui a présenté une occlusion intestinale 7mois après la sphinctérotomie[96].

L'iléus biliaire doit être mentionné chaque fois que des calculs volumineux sont retirés de la voie biliaire principale par SE. Chez les patients à haut risque, il faut envisager de retirer les calculs intacts plutôt que de les laisser dans le duodénum, en particulier chez les patients présentant un risque de sténose de l'intestin grêle, y compris ceux atteints de la maladie de Crohn ou ayant des antécédents d'irradiation pelvienne[97].

C.2 Radiologie

c.2.1 Abdomen sans préparation

C’est l’examen de 1^ère intention réalisé pour le diagnostic de l’obstruction intestinale notamment l’iléus biliaire.

En 1941 RIGLER a décrit 4 signes radiographiques de l’iléus biliaire (1) Obstruction intestinale partielle ou complète

(2) Pneumobilie ou la présence de produit de contraste dans l'arbre biliaire (3) Un calcul biliaire ectopique

(4) Changement de la position de ces calculs sur des radiographies en série.

Figure 19 :Radiographie abdominale de face montrant la triade de Rigler: A pneumobilie , B : calcul biliaire radio

intestinale [99].

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.2 Radiologie :

c.2.1 Abdomen sans préparation :

intention réalisé pour le diagnostic de l’obstruction intestinale notamment l’iléus biliaire.

En 1941 RIGLER a décrit 4 signes radiographiques de l’iléus biliaire (1) Obstruction intestinale partielle ou complète

(2) Pneumobilie ou la présence de produit de contraste dans l'arbre biliaire (3) Un calcul biliaire ectopique

(4) Changement de la position de ces calculs sur des radiographies en série.

Radiographie abdominale de face montrant la triade de Rigler: A : calcul biliaire radio-opaque ectopique, (*) : dilatation

intention réalisé pour le diagnostic de l’obstruction En 1941 RIGLER a décrit 4 signes radiographiques de l’iléus biliaire :[98]

(2) Pneumobilie ou la présence de produit de contraste dans l'arbre biliaire (4) Changement de la position de ces calculs sur des radiographies en série.

Radiographie abdominale de face montrant la triade de Rigler: A : : dilatation

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La présence de deux des trois premiers signes a été considérée comme pathognomonique et a été constatée dans 20% à 50% des cas [1],[52].

Balthazar et al ont décrit un cinquième signe, composé de deux niveaux hydro-aériques dans le quadrant supérieur droit, sur une radiographie abdominale. Le niveau médial correspond au bulbe duodénal et le niveau latéral correspond à la vésicule biliaire [100].

La sensibilité globale de la radiographie abdominale pour l'iléus biliaire est d'environ 43% [97].Souvent, les calculs ne sont pas suffisamment calcifiés ou se projettent sur les éléments du squelette [101].Une pneumobilie peut être absente si la fistule se collabe après la migration du calcul dans l’intestin [102].Dans ce cas, c’est l’association d’une occlusion du grêle chez un sujet âgé et des signes inflammatoires périvésiculaires qui doivent faire évoquer le diagnostic [99,100]. En partie, la faible sensibilité de la radiographie abdominale est due au fait que seulement 15 à 30% des calculs biliaires contiennent suffisamment de calcium pour être radio-opaque, de plus ils peuvent être masqués par les gaz intestinaux [105].

c.2.2 Lavements aux hydrosolubles :

L’opacification digestive aide à identifier la fistule biliodigestive ainsi que le niveau d'obstruction[1].

L’apport de l’opacification digestive haute avait déjà été remarquablement décrit et illustré par H.Mondor qui à propos d’une observation de 1928, rapportée dans la thèse de Brémont décrit sur le transit opaque de Porcher : l’énorme serpent à tête claire qui correspond à l’anse dilatée en amont du calcul « Signe de FORCHET » [101].

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Un autre signe a été décrit :« Petren sign » :le passage du produit de contraste pris par voie orale au niveau de la fistule et la vésicule biliaire [5].

c.2.3 L’échographie abdominale :

L’échographie est très performante dans l’étude de la lithiase vésiculaire avec une efficacité supérieure à 95% mais elle n’est que rarement contributive dans l’iléus biliaire vue la gêne par les abondantes collections gazeuses intestinales et la non cohérence des patients [106].

Certes, elle reste un examen rarement réalisée en première intention devant un tableau d’abdomen aigu et nécessite un opérateur expérimenté.

La réalisation d’une ASP associé à une échographie augmente la sensibilité à 73%[103,104].Plus précisément, les ultrasons sont plus sensibles dans l'identification de la lithiase biliaire ectopique et de la pneumobilie [35].L’échographie présente certains autres avantages : l’identification du site de la fistule [109], l'identification du site d'obstruction pour les calculs non radio-opaques[107], l'évaluation de la présence de calculs supplémentaires dans l'arbre biliaire qui pourraient augmenter le risque de récurrence et l'identification de l'inflammation périvésiculaire[17].

Les signes échographiques les plus fréquents retrouvés dans le syndrome de Bouveret sont : les calculs biliaires au niveau ou près de la vésicule biliaire (53%), pneumobilie ou les fistules cholécystoduodénales (45%), les calculs biliaires au niveau du duodénum (25%), l'estomac dilaté ou distendu (15%) et la présence d’une vésicule biliaire contractée (13%)[110].

Finalement,chez les patients qui ne subissent qu'une entérolithotomie, une échographie peut être utile pour évaluer la fermeture ou la persistance d'une fistule bilio-digestive[17].

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c.2.4 La tomodensitométrie :

Plus récemment, le scanner haute résolution a supplanté l'échographie et l’ASP dans le diagnostic de l'iléus biliaire, avec une sensibilité à 93% et une spécificité à 100%[111]. La triade de Rigler étant identifiée chez environ 78% des patients [64],[108].

Le scanner révèle les différents signes de la triade de RIGLER et plus

particulièrement l’aérobilie ainsi que le calcul en position aberrante à condition qu’il soit radioopaque par ses dépôts calciques et sa teneur en pigments. Dans une étude rétrospective de Lassandro et al, la triade de Rigler a été observée dans 77,8% des cas au moyen du scanner, contre 14,8% avec des radiographies et 11,1% avec de l’échographie. Une dilatation des anses intestinales a été observée dans 92,6% des cas, une pneumobilie dans 88,9% des cas, des calculs biliaires ectopiques dans 81,5% des cas, des niveaux hydro-aériques dans 37% des cas et une fistule bilio-digestive dans 14,8% [113].

L’amélioration de l’exactitude diagnostique de la tomodensitométrie a permis de réduire le délai du diagnostic et de la prise en charge thérapeutique et d’améliorer ainsi les taux de mortalité historiquement élevés [64],[108].

Dans le syndrome de Bouveret, le scanner montre différents résultats : Une obstruction due à une masse ou à une lésion gastroduodénale, des modifications inflammatoires périvésiculaires pouvant s'étendre jusqu’au niveau du duodénum, un pneumocholécyste associé ou non à une pneumobilie, une fistule cholécysto-duodénale, un défaut de remplissage correspondant à un ou plusieurs calculs, une paroi vésiculaire épaissie et une vésicule biliaire contractée[41], [58].

Figure 20 :Une TDM abdominale chez un patient présentant un iléus biliaire. (a) et(b) : Une fistule cholécystoduodénale avec un lar

dans le bulbe duodénal (flèches) et une vésicule biliaire à paroi épaissie avec une cholécystite chronique (têtes de flèches)

De plus, la TDM joue un rôle détermina

obstruction intestinale, puisqu’elle révèle le site et le mécanisme de l’occlusion. Elle permet d’exclure les différents diagnostics différentiels de l’iléus biliaire tel : une hernie étranglée interne ou externe, des obstruc

tumeur ou secondaires à des phénomènes infectieux ou ischémiques. Elle révèle les invaginations et les volvulus.

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Une TDM abdominale chez un patient présentant un iléus biliaire. : Une fistule cholécystoduodénale avec un large calcul biliaire impacté dans le bulbe duodénal (flèches) et une vésicule biliaire à paroi épaissie avec

te chronique (têtes de flèches)[114].

De plus, la TDM joue un rôle déterminant dans l’exploration de toute obstruction intestinale, puisqu’elle révèle le site et le mécanisme de l’occlusion. Elle permet d’exclure les différents diagnostics différentiels de l’iléus biliaire : une hernie étranglée interne ou externe, des obstructions sur bride, sur tumeur ou secondaires à des phénomènes infectieux ou ischémiques. Elle révèle les invaginations et les volvulus.

Une TDM abdominale chez un patient présentant un iléus biliaire. ge calcul biliaire impacté dans le bulbe duodénal (flèches) et une vésicule biliaire à paroi épaissie avec

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De plus l’exploration réalisée avec injection de produit de contraste précise l’aspect des parois intestinales et vésiculaires et détecte de possibles remaniements vasculaires ou inflammatoires ainsi que des atteintes mésentériques ou péritonéales. Ceci permet de déterminer la viabilité du segment intestinal affecté en préopératoire et aider dans l’approche thérapeutique [107],[110].

c.2.5 La résonnance magnétique cholangio-pancréatique :

L'imagerie par résonance magnétique est la méthode de référence pour la visualisation des éléments de l'arbre biliaire. Elle détecte même les micro-calculs (<3 mm de diamètre) échappés à l'échographie [116], ou les calculs radio transparents et iso-atténuants non détectés par l’ASP ou le scanner [117].

La sensibilité de la cholangiopancréatographie magnétique dans le diagnostic des calculs biliaires est de 97,7% [116]. Elle permet d’identifier la fistule biliodigestive ainsi que les anomalies des voies biliaires, le nombre et la taille des calculs biliaires par contre sa sensibilité à détecter la pneumobilie et le calcul ectopique est diminuée[117].

Figure 21 :IRM cholangiopancréatique En T2, une image

hyper-(flèche), avec une communication

fistule cholécystoduodénale. B: Reconstructi

l'intestin grêle avec de l'air endoluminal (têtes de flèches noires) biliaire sans signal (flèche). Une fistule bilio

blanche)[35].

La cholangiopancréatographie par résonance magnétique peut être utile dans certains cas quand le diagnostic n’es

L’inconvénient potentiel du scanner réside dans le fait que 15% à 25% des calculs biliaires apparaissent isodenses par rapport à la bile ou au liquide intestinale. Pickhardt et al ont décrit l’utilisation de la RMCP

du syndrome de Bouveret avec calculs biliaires isodenses. Cette méthode peut être utile dans ces cas, en permettant de différencier le liquide intestinal des calculs biliaires, qui apparaissent en hyposignal et le liquide en hypersignal[118].

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IRM cholangiopancréatique chez un patient atteint d'iléus biliaire. A -intense est identifiée dans le lit de la vésicule biliaire (flèche), avec une communication avec DII (tête de flèche), suggérant fistule cholécystoduodénale. B: Reconstruction coronale des anses

avec de l'air endoluminal (têtes de flèches noires) sans signal (flèche). Une fistule bilio-digestive

La cholangiopancréatographie par résonance magnétique peut être utile dans certains cas quand le diagnostic n’est pas établit par la tomodensitométrie. L’inconvénient potentiel du scanner réside dans le fait que 15% à 25% des calculs biliaires apparaissent isodenses par rapport à la bile ou au liquide Pickhardt et al ont décrit l’utilisation de la RMCP pour le diagnostic du syndrome de Bouveret avec calculs biliaires isodenses. Cette méthode peut être utile dans ces cas, en permettant de différencier le liquide intestinal des calculs biliaires, qui apparaissent en hyposignal et le liquide en ient atteint d'iléus biliaire. A: intense est identifiée dans le lit de la vésicule biliaire (tête de flèche), suggérant une anses dilatées de avec de l'air endoluminal (têtes de flèches noires) , un calcul (tête de flèche

La cholangiopancréatographie par résonance magnétique peut être utile dans t pas établit par la tomodensitométrie. L’inconvénient potentiel du scanner réside dans le fait que 15% à 25% des calculs biliaires apparaissent isodenses par rapport à la bile ou au liquide pour le diagnostic du syndrome de Bouveret avec calculs biliaires isodenses. Cette méthode peut être utile dans ces cas, en permettant de différencier le liquide intestinal des calculs biliaires, qui apparaissent en hyposignal et le liquide en

L’IRM joue un rôle important dans la prévention de l’iléus biliaire en évaluant le risque de fistulisation d’une lithiase vésiculaire

cholécystite chronique, les larges calculs>2cm, l’amincissement des parois de la vésicule biliaire ou la perte de

Bien que l’imagerie par IRM puisse démontrer la triade de R

100% des cas, contre 77,8% avec la tomodensitométrie, elle ne joue

dans les cas d’aigus, car elle prend plus de temps et est moins facilement disponible que la tomodensitométrie

Figure 22:Signes radiologiques de l'iléus biliaire démo chaque modalité radiologique

C.3 Endoscopie

L’endoscopie est moyen diagnostique non invasif de l’iléus biliaire et peut être utilisé dans un but thérapeutique.

Dans le syndrome de Bouveret le calcul biliaire peut être visualisé par la fibroendoscopie dans seulement 69% des cas. En raison de l'enfoncement profond du calcul dans la muq

La localisation des calculs biliaires a été présente 51,8% dans le bulbe duodénal, 28,6% dans le duodénum postbulbaire, 17,9% dans le pylore ou le prépylore.

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ortant dans la prévention de l’iléus biliaire en évaluant tion d’une lithiase vésiculaire, en démontrant les signes de cholécystite chronique, les larges calculs>2cm, l’amincissement des parois de la vésicule biliaire ou la perte de la graisse périduodénovésiculaire

Bien que l’imagerie par IRM puisse démontrer la triade de Rigler dans presque , contre 77,8% avec la tomodensitométrie, elle ne joue

dans les cas d’aigus, car elle prend plus de temps et est moins facilement disponible que la tomodensitométrie[117].

Signes radiologiques de l'iléus biliaire démontrés en fonction de aque modalité radiologique [119].

.3 Endoscopie :

L’endoscopie est moyen diagnostique non invasif de l’iléus biliaire et peut être é dans un but thérapeutique.

Dans le syndrome de Bouveret le calcul biliaire peut être visualisé par la fibroendoscopie dans seulement 69% des cas. En raison de l'enfoncement profond du calcul dans la muqueuse gastrique ou duodénale [52]

n des calculs biliaires a été présente 51,8% dans le bulbe duodénal, 28,6% dans le duodénum postbulbaire, 17,9% dans le pylore ou le prépylore.

ortant dans la prévention de l’iléus biliaire en évaluant , en démontrant les signes de cholécystite chronique, les larges calculs>2cm, l’amincissement des parois de la

la graisse périduodénovésiculaire[117].

igler dans presque , contre 77,8% avec la tomodensitométrie, elle ne joue aucun rôle dans les cas d’aigus, car elle prend plus de temps et est moins facilement

ntrés en fonction de

L’endoscopie est moyen diagnostique non invasif de l’iléus biliaire et peut être Dans le syndrome de Bouveret le calcul biliaire peut être visualisé par la fibroendoscopie dans seulement 69% des cas. En raison de l'enfoncement

[52].

n des calculs biliaires a été présente 51,8% dans le bulbe duodénal, 28,6% dans le duodénum postbulbaire, 17,9% dans le pylore ou le prépylore.

Lorsque le calcul biliaire ne peut être visualisé, le diagnostic doit être fortement suspecté lorsque la masse o

caractéristiques sont propres à un calcul biliaire et sont susceptibles d'améliorer la sensibilité de l'endoscopie

Figure 23: Une endoscopie oesogastro

région pylorique [120].

C.4 Biologie:

La biologie n’est pas spécifique pour l’iléus biliaire. Dans certains cas on peut trouver une hyperleucocytose, une légère élévation des transaminases et des phosphatases alcalines.

En cas de retard diagnostic ou de vomissements incoercibles, les troubles hydroélectrolytiques et les signes de déshydratation peuvent être marqués.

Un bilan général doit être demandé en fonction de tares existantes jeun, bilan rénale, ECG…

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Lorsque le calcul biliaire ne peut être visualisé, le diagnostic doit être fortement suspecté lorsque la masse observée est dure, convexe, lisse, et non charnue, ces caractéristiques sont propres à un calcul biliaire et sont susceptibles d'améliorer la sensibilité de l'endoscopie[110].

Une endoscopie oesogastro-duodénale qui a montré un calc

.4 Biologie:[17]

écifique pour l’iléus biliaire. Dans certains cas on peut trouver une hyperleucocytose, une légère élévation des transaminases et des En cas de retard diagnostic ou de vomissements incoercibles, les troubles

les signes de déshydratation peuvent être marqués. Un bilan général doit être demandé en fonction de tares existantes

Lorsque le calcul biliaire ne peut être visualisé, le diagnostic doit être fortement