2-La voix d’abord chirurgical :
Chez 9 de nos patients la voie d’abord chirurgicale était le 4ème espace intercostal, dans deux cas de MAKP et de KB la voie d’abord était le 5ème espace intercostal.
3-Les suites opératoires :
Durant leur séjour en réanimation, les patients ont bénéficié d’une surveillance clinique et radiologique :
-Clinique : surveillance de l’état hémodynamique et du drain thoracique (lorsqu’il ne ramène plus rien il est retiré)
-Radiologique : plusieurs clichés radiologiques de contrôle ont été réalisés.
Malformations Evolution post opératoire
ELG (6 cas) -Bonne évolution (6 cas) MAKP (3 cas) -Bonne évolution (3 cas) KB (2 cas) -Bonne évolution (2 cas)
Discussion:
Physiopathologie: (10-25)
Mécanismes de regulation du développement trachéo-broncho-pulmonaire:
L’environnement physique du poumon joue un rôle majeur à tous les stades de son développement. Il ne fait plus aucun doute que les interactions mésenchyme-épithélium contrôlent le développement de l’arbre aérien et la différenciation des cellules épithéliales, mais aussi le développement vasculaire.
Constituants de la matrice extracellulaire :
La matrice extracellulaire (dont certains composants sont synthétisés par les précurseurs des pneumocytes I et II) jouerait également un rôle important (fibronectines, laminines, ténascines, nidogènes, collagène de type IV). Les matrix métalloproteinases auraient un rôle favorisant sur le développement pulmonaire.
Facteurs de transcription, facteurs de croissance:
La différenciation tissulaire pulmonaire à partir de l’endoderme et notamment la sécrétion de surfactant nécessiterait l’interaction de trois facteurs : hepatocyte nuclear factor 3B, protéine à homéodomaine Nkx2.1, facteurs de transcription à doigts de zinc GATA. On reconnait actuellement l’existence de facteurs stimulants ou favorisants du développement pulmonaire (acide ribonucleique messager des IGF I et II, platelet derived growth factor PDGF, fibroblast growth factors, EGF). Les PDGF, par exemple, favorisent la multiplication des cellules épithéliales. Les prostaglandines E2 et F2 auraient un rôle fondamental dans la différenciation et moduleraient la production de liquide pulmonaire.d’autres facteurs comme le TGF-b ont un rôle plus complexe à la fois stimulant (sur la différenciation cellulaire) et inhibiteur (de la croissance épithéliale et du surfactant). Le facteur de croissance VEGF, agent fondamental de la vasculogenèse, est un élément majeur du développement vasculaire pulmonaire : sécrété par l’épithélium de l’arbre aérien, il agit sur les récepteurs des endothéliales via un mécanisme monoxyde d’azote endogène dépendant. Plusieurs travaux mettent en avant le rôle de l’hormone de croissance dans le développement du poumon fœtal et postnatal.
Acide rétinoïque :
Plusieurs travaux mettent en avant le rôle de la vitamine A et de son dérivé actif, l’acide rétinoïque. Ce dernier régulerait les interactions épithélium-mésenchyme et influencerait l’expression des protéines du surfactant.
Gènes du développement :
De nombreux gènes sont exprimés au sein du poumon fœtal. Certains gènes (gène Sprouty) auraient un rôle inhibiteur sur le développement pulmonaire. Le gène Shh semble particulièrement important dans l’arborisation bronchique et le développement du mésenchyme.
Le proto-oncogène Nmyc est essentiel pour la prolifération et la survie des cellules épithéliales du poumon fœtal, ainsi que pour le maintien d’interactions normales entre épithélium et mésenchyme. L’intervention des gènes de la famille des « bone mrphogenetic proteins » est démontrée, mais semble complexe.
Hypothèses physiopathologiques :
Les malformations pulmonaires ont une origine embryologique commune dans les premières semaines de développement. Ce qui est moins bien compris, ce sont les mécanismes précis et la chronologie des événements. Certaines causes sont avancées : ischémie, infection, traumatisme, adhérences…mais non documentées.
La théorie, déjà ancienne de Cléments et Warner, reprise plus récemment (théorie de la
« malinosculation » soit une anomalie vasculaire et une atrésie bronchique plus ou moins étendue entrainant des connections anormales) implique en premier lieu des anomalies du développent de la vascularisation. Le bourgeon bronchique primitif est entouré de vaisseaux capillaires de la circulation primitive systémique. Lorsque le poumon grandit et se développe, ces vaisseaux régressent au profit de l’artère pulmonaire qui devienne dominante.
L’interruption de ce processus, quelle qu’en soit la cause, va donner des anomalies variables en fonction du moment, ou de la localisation de l’accident. Ainsi, l’arrêt complet de l’artère pulmonaire et donc l’arrêt du développement bronchique précoce, va entrainer une agénésie pulmonaire (total ou d’un lobe ou d’un segment). Alors qu’une interruption localisée de la vascularisation avec une poursuite du
D’autres hypothèses sont décrites. Une association décrite entre une pathologie pulmonaire kystique et le « Yellow Nail syndrome » avait fait émettre l’hypothèse d’une anomalie du flux lymphatique
pulmonaire.
Plus récemment, a été soulevée l’idée non seulement d’une origine embryologique commune,
suspectée depuis de nombreuses années, mais également d’une lésion histologique commune : l’atrésie bronchique. Cette dernière est retrouvée histologiquement dans une majorité des malformations pulmonaires, quel que soit son type (MAK, SP intra ou extra-lobaire, ELG) en dehors des KB. En fonction du moment au cours de la grossesse et du développement embryologique ou survient l’anomalie, la malformation peut être différente. Ainsi il est décrit que les MAK sont formées plutôt au stade pseudoglandulaire alors que pour les SP et l’ELG, la formation est plus tardive, plutôt au stade canaliculaire.
Une autre hypothèse concernant essentiellement les MAK serait un dérèglement de la régulation de la prolifération cellulaire. Il a montré que, au sein des MAK, l’index de prolifération cellulaire était deux fois plus élevé que dans un poumon normal (fœtal ou néonatal), alors que l’index d’apoptose était cinq fois plus bas, et ce d’autant plus que la lésion était étendue. Ces anomalies de régulation de la prolifération cellulaire sont sous le contrôle de multiples facteurs de croissance dont tous les mécanismes ne sont pas encore élucidés.
Génétique ; facteurs de croissance :
Anomalies de caryotype :
Selon la littérature, 1% des MAK seraient associées à des aberrations chromosomiques. Il s’agit le plus souvent d’anomalies retrouvées in situ, et donc non accessibles à un caryotype, qu’il soit réalisé par amniocentèse ou après la naissance. Selon Heling, en 2003, seulement 6 cas ont été décrits d’anomalies globales de caryotype associées à une MAK : une trisomie 21, trois trisomies 18, et un syndrome de Klinefelter. Il décrit le septième cas : association d’une MAK de type 3 avec une trisomie 13. Ces
anomalies étant donc rares, et celles, plus fréquentes, in situ, non accessibles par un caryotype, il est de moins en moins proposé de réaliser un caryotype en anténatale, en absence de malformations
associées touchant d’autres organes et pouvant orienter vers une anomalie du nombre de chromosomes.
Hox b 5 :
On décrit 1% d’aberrations chromosomiques dans les MAK. De nombreux gènes seraient susceptibles d’être impliqués dans la croissance et le développement du poumon normal.
Parmi eux, il en est un qui ressort tout particulièrement : le gène Hox b 5. Il avait été montré que ce gène était nécessaire au développement du poumon des souris. M.A.Volpe a voulu l’étudier dans le poumon humain. Pour cela, l’expression de la protéine issue du gène Hox b 5 a été étudiée dans le poumon humain normal et dans deux types de malformations pulmonaires (MAK et SP).
Dans un poumon normal, on retrouve un taux élevé de protéine hox b5 au stade pseudoglandulaire ; au stade canaliculaire, ces taux baissent mais restent significatifs. En revanche, ils deviennent négligeables à la période alvéolaire (cette expression a été étudiée par immunohistochimie).
Or, dans cette étude, dans les SP et les MAK étudiées, la protéine hox b 5 était augmentée par rapport à l’âge et au stade de développement et son taux était similaire à celui rencontré en période pseudo-glandulaire ou canaliculaire.
Ainsi, le gène Hox b 5 semble jouer un rôle dans la morphogénèse pulmonaire et une anomalie de son expression pourrait bloquer le développement pulmonaire à un stade plus précoce.
FGF 10 :
Le FGF 10 (Fibroblaste Growth Factor) est un facteur de croissance impliqué dans les interactions entre épithélium et parenchyme pulmonaire lors de la morphogenèse pulmonaire.
Certains travaux ont étudié, pour l’instant chez l’animal (rats), les conséquences d’une surexpression de ce facteur de croissance. Les résultats de cette étude montrent que l’hyper expression de FGF10 au stade pseudoglandulaire a des conséquences au niveau de l’arbre trachéo-bronchique proximal, avec la formation de larges kystes bordés par un épithélium pauvre en pneumocytes 2. A contrario, si l’on stimule l’expression de FGF 10 au stade canaliculaire, on obtient de petits kystes distaux tapissés d’un épithélium comprenant d’avantage de pneumocytes de type 2.
FABP 7 :
Le « Fatty Acid Binding Protéine » est un facteur de croissance précédemment décrit comme impliqué dans le développement cérébral et thoracique. Une récente étude a étudié son implication dans la genèse des malformations pulmonaires. Elle a retrouvé une sous-expression de FABP 7 dans les poumons fœtaux porteurs d’une MAK en comparaison avec un poumon fœtal normal.
Il est connu que le « Thyroid Transcription Factor 1 » régule le développement pulmonaire précoce. Certaines études ont essayé de préciser son rôle et son éventuelle implication dans la genèse des malformations pulmonaires. Cependant, il n’a pas été, pour l’instant, possible de conclure, étant donnés les résultats extrêmement variables qui ont été retrouvés en fonction du type de malformation (en particulier des différences au sein même du groupe des MAKP).