Les insulines

Le traitement du diabète de type 1 est basé sur l’insulinothérapie. Les insulines actuellement utilisées en France sont des insulines humaines obtenues par génie génétique. Diverses modifications structurales peuvent être réalisées dans le but de modifier leur profil de libération. (Annexe 1)

En outre, il existe des insulines pré-mélangées : elles associent une insuline prandiale ultra-rapide à une insuline basale à action intermédiaire en proportions fixes. Elles permettent de réduire le nombre d’injections quotidiennes. Ainsi, grâce à la diversité des insulines disponibles, différents schémas thérapeutiques peuvent être mis en place. Dans le diabète de type 1, on associe systématiquement une insuline d’action intermédiaire ou longue à une insuline rapide ou ultra-rapide. Sur le plan de l’équilibre glycémique, l’idéal est le schéma basal-prandial qui est basé sur une injection quotidienne d’insuline à action lente complétée par une injection d’insuline ultra-rapide avant chacun des principaux repas : ce schéma est celui qui reproduit le mieux l’insulinosécrétion physiologique. Aussi, il donne une grande souplesse concernant les horaires des repas et la pratique éventuelle de sport. Une injection d’insuline ultra-rapide peut être ajoutée au moment de la collation de l’après-midi. L’insuline ultra-rapide peut être remplacée par une insuline rapide. L’insuline basale peut être répartie sur 2 injections sur le nycthémère. Chez le diabétique de type 2, de nombreux schémas insuliniques sont envisageables en fonction des besoins du patient.

Actuellement, les insulines sont commercialisées sous forme de flacons de 10 mL et sous forme de cartouches de 5 mL, qui contiennent tous deux une solution à 100 UI/mL. Elles doivent être conservées à l’abri de la lumière, entre +2°C et +10°C. Les flacons permettent l’administration d’insuline avec des seringues à insuline à usage unique. Les cartouches sont associées à un stylo injecteur muni d’une aiguille jetable à son extrémité. Par rotation de la bague du stylo injecteur, le patient sélectionne la dose d’insuline qu’il veut s’administrer et, par pression sur un bouton, il déclenche l’injection. Ainsi, les stylos injecteurs permettent de faciliter l’administration d’insuline. Ils peuvent être jetables ou réutilisables et sont caractérisés par leur pas de réglage et le volume maximal programmable. Le respect d’un certain nombre de consignes est nécessaire lors de leur utilisation. Ainsi, il est impératif de changer d’aiguille à chaque injection. En revanche, la purge du stylo n’est obligatoire qu’à chaque changement de cartouche et non pas à chaque utilisation du stylo. Pour les insulines NPH, il faut agiter la cartouche jusqu’à vingt fois avant chaque utilisation.

67 L’insuline doit être injectée dans le tissu sous-cutané profond. Pour cela, le patient réalise l’injection perpendiculairement à la peau, au sommet d’un pli graisseux soulevé avec deux doigts. Sans cela, il risque de l’injecter dans le tissu musculaire, ce qui aurait pour conséquence une action plus brutale et plus puissante de l’insuline. C’est pourquoi une vigilance s’impose, en particulier chez les enfants et les sujets non obèses, en cas d’injection dans des zones peu charnues. Notons que, une fois l’insuline injectée, le patient doit compter jusqu’à 10 avant de retirer l’aiguille de la peau pour laisser à l’insuline le temps de s’écouler sous la peau. La longueur de l’aiguille doit être adaptée au patient : on utilise des aiguilles de 6 ou 8 mm chez l’enfant et de 8 ou 13 mm chez l’adulte. Notons que l’effet de l’insuline est impacté par le site d’injection choisi. En effet, la résorption est rapide en cas d’injection dans l’abdomen, intermédiaire en cas d’injection dans le bras et bien plus lente en cas d’injection dans les fesses ou dans les cuisses. C’est pourquoi il faut toujours injecter dans un même site pour un repas donné – même si, chaque jour, il faut faire varier le point d’injection pour éviter le développement de lipodystrophies. Ainsi, les insulines rapides et ultra-rapides sont plutôt injectées dans l’abdomen alors que les insulines à action prolongée sont le plus souvent administrées dans la cuisse ou le bras. En outre, le délai d’action de l’insuline dépend du flux sanguin local : la résorption est accélérée en cas de vasodilatation et elle est ralentie en cas de vasoconstriction.

L’insuline peut également être administrée par une pompe portable. La pompe infuse en continu de l’insuline rapide ou ultra-rapide et le patient déclenche des injections de bolus au moment des repas. Ainsi, on obtient un rythme encore plus proche de celui de l’insulinosécrétion physiologique. Ceci permet un abaissement de l’hémoglobine glyquée et une diminution de la fréquence des hypoglycémies. Seulement, ce type de dispositif nécessitant un bon suivi médical et une auto-surveillance glycémique étroite, il ne peut être mis en place chez les patients qui ont des difficultés à accepter la maladie ou qui sont fragiles sur le plan psychologique. En outre, il existe des pompes à insuline implantables. Elles sont disposées par intervention chirurgicale dans un des cadrans inférieurs de l’abdomen. Le cathéter est glissé dans la cavité péritonéale pour rejoindre la veine porte. Ainsi, on obtient un système dans lequel les variations des taux circulants d’insuline sont plus rapides et plus reproductibles que dans le cadre d’une administration sous-cutanée d’insuline.

Les difficultés de l’insulinothérapie résident avant tout dans le risque d’hypoglycémie. Aussi, l’administration d’insuline exogène peut conduire à la formation d’anticorps anti- insuline. Seulement, les insulines modernes sont peu immunogènes donc les réactions allergiques restent exceptionnelles. En outre, l’insulinothérapie est à l’origine de déformations

68 du tissu adipeux sous-cutané appelées lipodystrophies : la répétition d’injections d’insuline au même endroit engendre une hypertrophie du tissu adipeux. Au-delà du souci esthétique que cela peut poser, ces modifications sont à l’origine d’une inefficacité partielle de l’insuline par dégradation locale et d’une moins bonne résorption de l’insuline. Enfin, l’administration d’insuline peut générer une prise de poids. (Buysschaert, 2012; Perlemuter et al., 2003)