Le pied diabétique

Le pied diabétique est celui qui risque de présenter une plaie chronique persistant plus de 4 semaines. L’atteinte neuropathique motrice est à l’origine d’une perte de la mobilité articulaire. On a alors une déformation du pied avec un pied creux ou des orteils en griffe ou en marteau. En conséquence, les points d’appui sont modifiés avec des zones d’hyperpression inhabituelles. Cela favorise le développement de durillons, de callosités voire d’ulcères. Aussi, la neuropathie végétative est à l’origine d’une sécheresse cutanée par ouverture des shunts artério-veineux. Ceci favorise l’hyperkératose au niveau des points d’appuis. Enfin, chez le patient diabétique atteint de neuropathie, on constate une hypoesthésie qui supprime le signal d’alarme en cas de lésion du pied. S’en suivent un retard majeur au soin de la plaie et une difficulté d’observance du traitement. Chez le patient diabétique, des plaies mécaniques peuvent survenir (consécutivement au frottement d’une chaussure, à l’apparition d’un durillon, au mauvais soin d’un ongle incarné, à des soins de pédicurie traumatisants, à l’utilisation de coricides…) et des mycoses interdigitales ou unguéales peuvent apparaître. Or, puisqu’il faut 20 fois plus d’oxygène pour cicatriser une plaie que pour assurer le maintien du revêtement cutané, toute plaie, même minime, risque de ne pas cicatriser en cas d’artériopathie. En cas de lésion du pied chez un patient artériopathique, une nécrose est susceptible de se développer rapidement. La nécrose est entourée d’un halo inflammatoire

61 voire purulent : on parle de gangrène humide. Il est aussi possible d’avoir une plaie avec une zone nécrotique sans infection. Ce dernier type de plaie est associé à un meilleur pronostic.

Cependant, il ne faut pas oublier que tous les patients diabétiques ne sont pas concernés par ce risque de plaie chronique du pied. Le pied diabétique est lié à l’âge et à l’ancienneté du diabète. Il est plus fréquent chez l’homme. La fréquence de sa survenue est en lien direct avec la présence d’une neuropathie diabétique ou d’une artériopathie et avec des antécédents d’ulcères. Il est favorisé par la néphropathie. Le soutien social et familial a également une importance considérable. The International Working Group on the Diabetic Foot a établi une classification déterminant le risque de développer une ulcération du pied. (Tableau 12)

Tableau 12 : La classification déterminant le risque de développer une ulcération du pied d’après The International Working Group on the Diabetic Foot (Monnier, 2010) Grade Caractéristiques

0 Perception normale du mono-filament

1 Perception diminuée du mono-filament

2 Perception diminuée du mono-filament + Artérite ou zones d’hyperpression

plantaire (déformation ou hyperkératose)

3 Antécédent de plaie chronique

Actuellement, 10% des diabétiques hospitalisés en France le seraient pour une lésion du pied. 5 à 10% des diabétiques seront un jour victimes d’une amputation d’un orteil, d’un pied ou d’une jambe. Ainsi, chaque année, on dénombre 10 000 amputations liées au diabète en France, sachant que 50% d’entre elles pourraient être évitées. Alors, tout diabétique doit subir une évaluation de son risque podologique chaque année afin de mettre en place des mesures de prévention adaptées. (Tableau 13)

62 Tableau 13 : Les mesures préventives à mettre en place chez les patients diabétiques en fonction de leur risque podologique (Grimaldi and Hartemann-Heurtier, 2009; Monnier, 2010)

Grade Mesures préventives à mettre en place

0

Ø Examen annuel des pieds à la recherche d’une artériopathie ou d’une neuropathie

Ø Conseils hygiéno-diététiques :

- Pédicurie régulière avec soins des ongles ; - Ablation de l’hyperkératose ;

- Graissage quotidien Ø Traitement des facteurs de risque

1

Ø Examen des pieds tous les 3 à 6 mois

Ø Education spécialisée dans le but d’apprendre à protéger ses pieds des ennemis du quotidien :

- Mauvaise hygiène des pieds ; - Chaussures trop étroites ou usées ; - Corne ;

- Ongles ;

- Corps étrangers ; - Mycoses ; - Brûlures ;

- Objets dangereux : ciseaux pointus, vaseline salicylée, coricides, coupe-cors métalliques, rappe métallique, sparadrap collé à même la peau…

2

Ø Suivi tous les 1 à 3 mois Ø Education podologique Ø Pédicurie 4 fois par an

Ø Prescription d’orthèses plantaires ou de chaussures adaptées

3

Ø Prise en charge dans un centre spécialisé, avec une éducation spécialisée Ø Pédicurie 6 fois par an

Ø Orthèses plantaires et chaussures adaptées

En cas de survenue d’une plaie de pied chez un patient diabétique, on cherche à dater le début de l’atteinte puisqu’une plaie ancienne est un argument pour l’association à une ischémie ou une ostéite sous-jacente. Il faut aussi identifier et éradiquer la cause de la plaie. La prise en charge se base sur un nettoyage à l’eau et au savon de Marseille et sur l’utilisation de pansements favorisant la cicatrisation en milieu humide. Ainsi, en cas de blessure au pied, si le patient en connait l’origine et tant que la plaie ne montre pas de signes d’inflammation, il faut avant tout nettoyer à l’eau et au savon puis faire un pansement à l’aide d’un tulle gras et de compresses qui seront maintenus par des bandes et du sparadrap. Dans les cas plus graves, il est d’une importance considérable de supprimer totalement l’appui sur le pied atteint : le moindre appui – même de quelques secondes par jour – entretient la plaie plantaire car il favorise l’inflammation et l’hyperkératose et limite la cicatrisation. Pour cela, on peut parfois

63 mettre en place des plâtres de décharge ou une résine fenêtrée en regard de la plaie. Il existe aussi des chaussures spécifiques. La guérison nécessite une équilibration du diabète. Parfois, elle requiert une revascularisation artérielle. (Grimaldi et Hartemann-Heurtier, 2009; Monnier, 2010)

1.4.3.

Complications du diabète gestationnel

1.4.3.1. Complications fœtales et néonatales du diabète