LES FACTEURS PRONOSTIQUES CLINIQUES ET PARACLINIQUES

Les facteurs pronostiques du CHS ne sont pas encore bien identifiés à ce jour car seulement quelques grandes études de suivi à long terme sont disponibles (25, 59, 66-68, 83, 92-98). Leur identification est d'une importance capitale, non seulement pour prédire le pronostic du patient, mais aussi pour guider le clinicien vers la stratégie thérapeutique optimale (92, 96). Actuellement, on dispose de divers marqueurs pour évaluer l’évolution de la maladie : le type et le grade histologiques, la marge chirurgicale et la localisation anatomique (6, 7). Toutefois, un besoin demeure pour des études prospectives et comparatives, pouvant éventuellement conduire à une base factuelle pour guider le traitement des patients (96).

Dans la série rétrospective de Bindiganavile et al. (92) visant à élucider les facteurs pronostiques du CHS, le type histologique s’est révélé avoir l’incidence la plus déterminante sur le pronostic, avec une corrélation significative avec l’évolution de la maladie (Figure 17).

Figure 17: Illustration, par l’estimateur de Kaplan-Meier, de la corrélation entre la survie et le type histologique dans la série de Bindiganavile et al. (92).

[Les types à cellules claires, périosté et les formes secondaires montrent la meilleure survie (100% et 90%±9,5% à 10 ans), tandis que le type dédifférencié montre les taux de survie les plus bas (37,5%±17,1% à 10 ans) (p=0,002)]

Au sein du type conventionnel central, le pronostic est fortement corrélé au grade histologique

(voir le paragraphe 5.3.1.2.). La nécrose de la tumeur et les mitoses sont aussi des facteurs de

mauvais pronostic (6, 7).

Dans le cas du CHS conventionnel périphérique secondaire, la transformation maligne de l’ostéochondrome est généralement de bas grade, le pronostic global est bon et une survie à long terme est atteinte pour 70-90% des patients. Le taux de récidive locale varie avec la marge histologique, de 0-15% dans les cas largement réséqués et de 57-78% dans les cas d’une résection marginale ou intra-lésionnelle. Concernant le CHS conventionnel périphérique central provenant

51

de l’enchondromatose, il est, généralement, lui aussi, de bas grade et dépend de la localisation anatomique (7).

Le sous-type périosté a un pronostic favorable par rapport à celui du CHS intramédullaire. La survie globale sans métastase à 5 ans est d'environ 83%. L’invasion de la cavité médullaire est peu fréquente et les métastases sont exceptionnelles et se produisent très tardivement (7).

Le type mésenchymateux, quant à lui, est d’une haute malignité et agressivité et son pronostic est mauvais. Ceci est lié à une fréquence élevée de récurrence locale précoce et de métastases à distance, de localisation souvent pulmonaire. Près de 20% des patients se présentent déjà avec des métastases lors du diagnostic initial, mais celles-ci peuvent survenir même après 20 ans, ce qui nécessite un suivi régulier à long terme (2, 6, 7, 84, 99-101).

Dans une étude prospective d’un groupe de 23 patients ayant fait l’objet d’un suivi complet de leur évolution, la survie était de 54,6% à 5 ans et de 27,3% à 10 ans (102). Deux autres études (103,

104) rejoignent les mêmes résultats avec une survie à 10 ans de 28% et 20%, respectivement. Le

décès lié à la maladie est survenu dans 73,9% des cas, 6 mois à 23 ans après le diagnostic initial de la tumeur.

D’autres facteurs indicateurs d’un mauvais pronostic dans le cas du type mésenchymateux sont la douleur et la localisation centrale plutôt que périphérique (100).

Dans le cas du CHS dédifférencié, le pronostic est sombre et il est déterminé par le pourcentage de la composante dédifférenciée ; son identification est donc cruciale pour le management de la maladie. Nota et al. (96) ont identifié ce paramètre comme un facteur prédictif influençant la survie sans récidive (disease-free survival). Le taux de survie globale est inférieur à 10% à 5 ans, avec une durée de survie médiane de 7,5 mois. Alors que le contrôle local est atteint dans la majorité des cas, les métastases qui se développent à distance demeurent le plus grand défi clinique et elles sont rencontrée chez 90% des patients (6, 7). Dans la série de Bindiganavile et al. (92), le type dédifférencié était également associé aux chiffres les plus bas en termes de survie globale.

Au sein du type conventionnel, le grade histologique est considéré à ce jour comme le meilleur facteur prédictif du pronostic, en termes de taux de survie, de survenue de récidive locale et/ou de métastase (2, 6, 7, 25, 105). Dans leur revue systématique de la littérature de 2014, Nota et al. (96) ont conclu, à travers l’analyse de 13 études portant sur un total de 1114 patients, que le pronostic du CHS central est généralement bon pour les bas grades histologiques, mais pauvre et associé avec les taux de survie les plus bas pour les grades 2 et 3.

Les tumeurs de grade 1 sont cliniquement indolentes, prolifèrent lentement sans risque de diffusion métastatique. La survie à 5 ans est de 89% et après traitement chirurgical, le pronostic est favorable (68).

Les grades 2 et 3 représentent près de 10% des CHS centraux conventionnels et sont associés à un risque plus élevé de métastases et/ou de récurrence locale (68). La survie à 5 ans après traitement chirurgicalest de 57% pour le groupe combiné de grades 2 et 3 (27, 106).

52

Dans le cas d’une tumeur opérable, la possibilité de réaliser une excision complète du site tumoral primaire avec une large marge de sécurité s'étendant dans tous les plans autour de la tumeur (98), est un facteur pronostique très important car la récidive locale, bien plus que les métastases, est la principale cause de décès (65). Dans l’étude de Lee et al. (65) portant sur 8 patients atteints d’un CHS de la tête et du cou, le seul cas de décès était lié à un échec du contrôle local de la tumeur en raison d'une incapacité à assurer une marge de sécurité suffisante lors de l’excision. Dans la série de Donati et al. (93) portant sur 61 patients atteints de CHS secondaire périphérique du pelvis de grades 1 et 2, un taux de récidive locale de 3% a été trouvé après une large résection, versus 23% après une excision inadéquate. Une étude rétrospective sur 227 patients associe, elle aussi, l’importance de la marge chirurgicale au taux de survie, comparativement à une résection marginale ou une résection intra-lésionnelle (p<0,04) (98). Cette corrélation entre marge chirurgicale et bon pronostic semble consensuelle.

D’après l’étude de Bindiganavile et al. (92), la localisation anatomique est également prédictive de l’évolution de la maladie pour le type conventionnel central. En effet, elle est significativement corrélée avec le nombre de décès liés à la maladie ainsi que la survenue de récurrence locale et de métastases. Les tumeurs de haut grade avec une localisation axiale affichent un mauvais pronostic comparativement à la localisation appendiculaire. La localisation pelvienne a été identifiée comme un facteur de mauvais pronostic affectant la survie globale, d’après la revue systématique de la littérature publiée par Nota et al. (13 études, 1114 patients) (96).