LES DONNEES RADIOLOGIQUES[6]

La technique de référence actuelle en imagerie est l’IRMqui grâce aux coupes multi-planaires avec une très bonne résolution en contraste, permet une meilleure appréciation :

- De la taille de la tumeur ;

- De ses caractéristiques morphologiques ; - Et surtout de son extension extrasellaire.

Mais la TDM garde quelques indications, surtout l’angio-TDM.

1- _IRM

(pacemaker, corps étrangers métalliques intracrâniens ou intra-orbitaires. Plusieurs séquences diversement associées sont réalisées. *Lors de la recherche d’un microadénome hypophysaire le protocole comporte au moins :

- Avant injection du produit de contraste : coupes sagittales pondérées en T1, coupes coronales pondérées en T1 et T2.

- Une acquisition dynamique en incidence coronale lors de l’injection du produit de contraste en bolus. Cette séquence est primordiale pour la détection d’un microadénome, car celui-ci a une cinétique de prise de contraste différente du parenchyme hypophysaire normal.

- Une acquisition volumique en incidence coronale après injection du produit de contraste avec reconstructions sagittales.

Habituellement le microadénome apparait :

- hypo- ou iso-intense en T1 (par rapport au tissu hypophysaire normal) *Lors de la recherche d’un macroadénome hypophysaire ou des surveillances postopératoiresles séquences utiles sont les suivantes :

- Avant contraste : coupes sagittales pondérées en T1, coupes coronales pondérées en T1 et T2. Eventuellement en cas de volumineuses tumeurs, les coupes peuvent être plus épaisses.

-Après injection : acquisition volumique en incidence coronale avec reconstructions sagittales et éventuellement axiales.

Habituellement le macroadénome est de : - Signal homogène ;

- Iso ou parfois hyposignal en T1 (par rapport au parenchyme cérébral) ; - Iso ou discret hypersignal en T2 ;

rehaussement homogène < parenchyme sain ; si la tumeur a une taille <20 mm on a un rehaussement précoce ou tardif (selon la richesse vasculaire) identique à celui d’un microadénome.

Figure 39: Montrant un macroadénome hypophysaire

- A gauche : IRM en séquence pondérée T1 en coupe coronale après injection de produit de contraste montrant un processus tumoral occupant la région sellaire et suprasellaire, prenant le contraste de façon homogène avec envahissement bilatérale des sinus caverneux.

- A droite : IRM en séquence pondérée T en coupe sagittale montrant l’érosion clivale avec une saillie dans les espaces pré-mésencéphalique, pré-pontique. Envahissement en avant du sinus sphénoïdal et en haut compression du chiasma optique. Par ailleurs absence d’hydrocéphalie. IRM évoquant un macroadénome hypophysaire.

Figure 40: Montrant un macroadénome hypophysaire invasif Patient arrivé aux urgences dans un tableau d’apoplexie pituitaire montrant un hypersignal spontané corrélé à un saignement aigue d’un

processus sellaire, avec élargissement de la loge hypophysaire et compression du chiasma optique

Figure 41: Montrant un processus sellaire latéralisé à gauche. Le nodule est visualisable en images précoces. IRM évoquant un microadénome

Figure 42: Montrant un processus sellaire avec compression du chiasma optique

IRMs préopératoire évoquant un macroadénome hypophysaire et contrôle postopératoire à 3mois confirmant une résection chirurgicale satisfaisante. A : On note un piégeage de l’artère carotide en intra-tumoral (danger durant

l’acte opératoire). C

A ^B

Figure 43: Montrant A : Macroadénome non fonctionnel avec extension suprasellaire refoulant la paroi du sinus caverneux. B : Résection complète

de l’adénome.

2- _{TDM (avec séquence angiographie)}

Elle conserve des indications dans l’exploration des tumeurs hypophysaires relevant :

- Des contre-indications de l’IRM ;

- De la recherche de renseignements complémentaires de ceux fournis par l’IRM : en particulier l’angio-TDM qui permet en préopératoire d’apprécier les rapports de la tumeur avec l’artère carotide interne ; capital dans le déroulement de la chirurgie et prévenir d’éventuelles complications vasculaires, qui peuvent s’avérer fatales.

- Certains tableaux cliniques comme par exemple les cas d’apoplexiepituitaire donnant une pseudo-hémorragie méningée, amènent à réaliser en première intention une TDM encéphalique. L’examen comporte alors uniquement des coupes axiales explorant l’ensemble de

l’encéphale, permettant d’éliminer le diagnostic d’hémorragie sous-arachnoïdienne, et quelques coupes fines centrées sur l’hypophyse visualisant l’apoplexie pituitaire sous forme d’une hyperdensité spontanée intrasellaire. Il est systématiquement complété par une IRM[49].

Dans notre série, 12 cas de microadénome ont été noté et 63 cas de macroadénome avec 19 cas (25,3%) d’extension vers les sinus caverneux. Dans la série V. Trévillot[36], 89 macroadénomes et 22 microadénomes. Dans la série de P. Decq[37], 29 macroadénomes et 3 microadénomes ont été retrouvés avec 4 envahissements du sinus sphénoïdal et 3 du sinus caverneux. Dans la série de F. Roux[38], 32 microadénomes et 31 microadénomes. Dans la série de B. Baussart[39], 13 patients ayant un macroadénome hypophysaire invasif (100%).

Tableau VII: Montrant la comparaison des résultats des examens radiologiques Microadénome (%) Macroadénome (%) Notre série 16 84 V. Trévillot[36] 19,8 80,2 P. Decq [37] 9,4 90,6 F. Roux[38] 50,8 49,8 B. Baussart[39] 0 100 H. Dufour[42] 18,6 81,4

F-LES DONNEES CHIRURGICALES

La voie d’abord quasi-exclusive dans la prise en charge des adénomes hypophysaires est la voie transsphénoïdale ( 99%). Les indications de la voie intracrânienne sont devenues rares (<1%), surtout depuis l’avènement des voies endoscopiques étendues. Seules les expansions latérosellaires restent inaccessibles à une voie d’abord transsphénoïdale.

La chirurgie endoscopique endonasale (CEE) est devenue cette dernière décennie le gold standard chirurgical pour la pathologie hypophysaire et les autres pathologies de la base du crâne. Le caractère « mini-invasif » de la CEE ne signifie pas et ne doit pas signifier un traitement moins complet chirurgicalement, bien au contraire puisque les résections tumorales ainsi obtenues sont équivalentes voir parfois supérieures à ce qui est possible de faire par des voies microchirurgicales conventionnelles.

La voie transsphénoïdale correspond à une chirurgie propre contaminée (classe 2 d’Altemeier), une antibioprophylaxie est recommandée[50].

Les complications immédiates de la chirurgie endoscopique hypophysaire sont :

• Décès : Un patient est décédé dans notre série soit 1,3 %, par plaie carotidienne avec saignement cataclysmique. Les séries de la littérature montrent : un taux entre 0 et 1,7% d’après F. Roux[38], entre 0 et 1% selon S. Gaillard[51]. Ce taux peut encore être réduit à l’avenir en prévenant plus efficacement la cause. Actuellement nous utilisons l’IRM et l’angio-TDM pour visualiser le trajet des carotides, mais la réalité peropératoire lors des résections tumorales est parfois difficile pour éviter de les léser. L’utilisation du doppler en

peropératoire semble être une alternative efficace.

• Rhinorrhée cérébro-spinale : C’est la complication la plus commune de la chirurgie endoscopique. Dans notre série 6patients ont présenté une fuite de LCR (8 %). J. Duntze[52], dans son étude sur 337 patients a identifié 61 fuites de LCR (17%). Dans d’autres séries : H. Halvorsen[53] (4,7%), E. Constantino[54] (17,8%).

• Sinusite : 4 cas de sinusite sphénoïdale (5,33%) rapportées dans notre série. Chez P. Charalampaki[55]le taux de sinusite est de 2%.

• Diabète insipide : Dans notre série 5 patients (6,7 %) ont développé un diabète insipide transitoire en postopératoire. Ce taux est inférieur à celui de la série de P. Charalampaki[55] (8%). Le risque de diabète insipide permanent est rare. Cette éventualité est surtout l’apanage des adénomes corticotropes où l’exérèse est souvent élargie à la posthypophyse.

• _{Les autres complications sont plus rares.}

Tableau VIII: Montrant la comparaison des complications postopératoires immédiates Notre série V. Trévillot[36] B. Baussart[39] F. Roux[38] P. Charalampaki [55] Décès (%) 1,3 1,8 7,7 3,1 0 Diabète insipide (%) 6,7 3,6 58,8 7,3 9,0 Rhinorrhée (%) 8,0 2,7 30,8 6,3 3,7 Méningite (%) 4 1,8 15,3 2,0 Sinusite (%) 5,3 2,2

Il est à notifier que les adénomes hypophysaires ne représentent pas la seule indication de la chirurgie endoscopique dans notre service. Elle est également utilisée dans le traitement de la rhinorrhée cérébrospinale de l’étage antérieur de la base du crâne.