LA VOIE ENDONASALE SOUS GUIDAGE ENDOSCOPIQUE

1-Considérations anesthésiques

Des considérations anesthésiques spéciales doivent être prises en compte lors de la chirurgie des pathologies hypophysaires [15, 16] :

- En raison du risque peropératoire de diabète insipide ou du syndrome de sécrétion inapproprié d’hormone antidiurétique (SIADH) l’état hydro-électrolytique doit être surveillé attentivement durant la chirurgie.

- Les adénomes à GH donnent un nombre important de prognathisme et d’hypertrophie des tissus mous, incluant une macroglossie qui peut rendre difficile une intubation [17].

- L’existence d’un syndrome d’apnée du sommeil contre-indique l’administration d’une benzodiazépine ou d’un sédatif, qui peuvent être à l’origine d’apnées obstructives similaires à celles observées dans le sommeil spontané [18]. Cette contre-indication peut être absolue ou relative en fonction de la gravité du syndrome d’apnée du sommeil et des moyens de surveillance.

La voie transsphénoïdale correspond à une chirurgie contaminée (classe 2 d’Altemeier). Une antibioprophylaxie à base d’antibiotique de 3^ème génération est systématiquement initiée au moment de l’antisepsie (vancomycine si allergie aux bêtalactamines).

1.2- Hormonothérapie substitutive peropératoire

Elle comprend la prévention de l’insuffisance surrénalienne aigue (ISA) postopératoire et la substitution liée à la pathologie endocrinienne. Chez les patients atteints de maladie de Cushing et présentant des signes menaçants d’hypercorticisme un traitementfreinateur par anti-glucocorticoïde de synthèse est instauré ; Op’DDD ou Mitotane. Cela réalise une surrénalectomie chimique qui peut être définitive. Le risque d’une ISA justifie une hormonothérapie substitutive peropératoire associant gluco- et minéralo-corticoïdes.

2-Anesthésie

2-1-Anesthésie générale

- Le malade en décubitus dorsal est perfusé avec du sérum glucosé.

- L’électrocardioscope, le brassard de mesure automatique de la pression artérielle, le stéthoscope précordial, l’oxymètre de pouls, la capnographie et l’analyseur d’halogénés sont installés.

- Une dénitrogénation à l’oxygène pur précède l’administration intraveineuse d’atropine (0,25 à 0,50 mg), de fentanyl (3 à 4 mcg/kg) et de Nesdonal® (50mg/kg).

- L’intubation orotrachéale est mise en placeaprès curarisation et la sonde est soigneusement fixée pour permettre une rotation de la tête pendant l’intervention.

- Les champs sont mis en place, en laissant visible les yeux du patient qui restent constamment sous le contrôle du chirurgien

Enfin pour améliorer les conditions opératoires, et en l’absence de contre-indications, une hypotension artérielle modérée (la moyenne restant supérieure à 60 mm Hg) peut être recherchée. Cet objectif est souvent atteint grâce à l’association isoflurane-fentanyl. L’isoflurane est un vasodilatateur et entretient la narcose. La ventilation contrôlée du patientest effectuée en circuit semi-fermé. Des réinjections de fentanyl maintiennent un niveau d’analgésie suffisant pour conserver une tension stable.

2-2-Anesthésie locale

Une mèche de coton hydrophile imprégnée de xylocaïne naphtazolinée à 5% est placée dans chaque cavité nasale, du vestibule narinaire à la choane. Elle est laissée durant 15 min, puis cette mèche est retirée, deux ou trois cotonnettes sont mises dans la cavité nasale sous guidage endoscopique, la première est placée dans le méat moyen en regard du foramen sphéno-palatin, la seconde sur le hiatus semi-humain, une troisième est éventuellement posée dans le récessus sphénoethmoïdal. Une mèche de coton imbibée de xylocaïne 5% naphtazolinée, placée dans la cavité nasale comme lors du premier temps, complète cette préparation.

Dix à quinze minutes plus tard, toutes les mèches sont retirées, une injection sous muqueuse de xylocaïne à 1% adrénalinée, en avant du processus unciforme, de la tête du cornet et de la paroi inférieure de la paroi bulbaire complète l’anesthésie.

3-Installation

3.1- Installation du patient

Le patient est placé sur la table d’intervention sur le dos, les bras le long du corps avec un proclive de 30° dans le but de réduire le saignement. La tête est maintenue en légère flexion et tournée vers l’opérateur.

La sonde d’intubation (sonde armée placée par la bouche) est fixée à la lèvre inférieure vers le menton. L’anesthésiste ou l’opérateur prend soin de placer un packing dans l’oro- et l’hypopharynx pour éviter une inondation broncho-pulmonaire en cas de saignement massif, et permettant de limiter le passage de sang dans l’estomac pendant la chirurgie. Le rôle de ce packing est actuellement controversé du fait des risques d’œdème lingual et d’ulcères aphteux ; et il semble que l’absence de packing oropharyngé n’augmente pas l’incidence d’ingestion de sang et donc de nausées et de vomissements postopératoires. [8] Le champ opératoire doit laisser dégager la pyramide nasale et les yeux, afin de pouvoir démasquer à tout moment une effraction orbitaire (en palpant la face interne de l’orbite pendant l’intervention).

3.2- Installation des opérateurs et de leurs matériels

Les anesthésistes se placent avec leur matériel à gauche du patient. Le chirurgien se place à droite, tandis que son aide se place en face de lui ou à la tête. La source de lumière froide est placée soit en arrière, soit face à l’opérateur avec le moniteur vidéo (vidéo chirurgie endoscopique). Le microscope est placé en arrière de l’aide. Au-dessus de l’abdomen du patient, se trouve une tablette pont qui recouvre les différents câbles (fluides, lumière froide, bipolaire, aspiration, etc.) ; on y dispose tout le matériel optique et ses accessoires. A la tête du malade, on place du matériel chirurgical proprement dit.

Figure 28: Montrant l’installation du patient lors de l’abord endoscopique hypophysaire et du chirurgien. La colonne d’endoscopie

en face de lui. (EMC)

4-Instrumentation

Le développement de l’exploration et de la chirurgie endonasale a entraîné la création d’une instrumentation adaptée à la taille de la cavité nasale et aux structures sinusiennes. Pour le guidage optique, on dispose d’endoscopes de deux diamètres. Les plus employés sont ceux de 4 mm de diamètre (de longueur

variable courts :18cm et longs 30cm) qui assurent une image très lumineuse, tout en conservant une place suffisante pour le passage des instruments. L’emploi d’un matériel de diamètre plus réduit (2,7 mm) est utile chez l’enfant ou pour l’examen du rond-point bullaire.

4.1- Les endoscopes

- L’endoscope 0° :Il donne un large champ de vision sans distorsion majeure notamment avec les systèmes optiques « panoview ». La plupart des interventions (cautérisation, turbinectomie, méatotomie moyenne et inférieure) sont effectuées avec cette optique.

- L’endoscope 30° : Il permet le même type d’intervention et guide également l’opérateur lors de la chirurgie du sinus frontal ou pour un examen endomaxillaire. Il entraîne une légère distorsion dont l’opérateur doit être conscient ainsi qu’une perte de luminosité qui peut gêner lors d’un contrôle vidéo.

Figure 30: Montrant la caméra endoscopique reliant l’optique à la colonne vidéo[19]

- Les sources et câbles de lumière : Le choix est fonction de la nécessité de conserver des documents diagnostiques ou pédagogiques. Une source de 150 watts est suffisante pour un emploi direct de l’endoscope. L’utilisation d’un système vidéo oblige souvent à utiliser une source plus puissante pour conserver des documents de qualité. Le câble doit être d’un diamètre adapté à l’optique pour limiter la perte de lumière liée à la conduction et surtout aux interfaces. Son rangement soigneux, évitant toute plicature, prévient le bris des fibres optiques.

4.2- Le matériel chirurgical

L’instrumentation doit être en parfait état afin d’éviter tout arrache muqueux, source de douleur et de saignement. De nombreux modèles de tailles différentes sont proposés par les fournisseurs. En pratique, il paraît préférable d’acquérir

une instrumentation de taille intermédiaire. Les instruments les plus employés pour la plupart des actes chirurgicaux sont :

- Le couteau falciforme : Utilisé pour incision pré-unciformienne, l’ouverture du concha bullosa et l’ouverture des cellules ethmoïdales. - La pince de Blaskeley droite avec ou sans canal aspirateur : Utilisée

pour l’ouverture et la résection des différents systèmes cellulaires. C’est l’instrument « universel » de la chirurgie endonasale.

- La pince de Blaskeley courbe avec ou sans canal aspirateur : Utilisée pour l’élargissement de la méatotomie moyenne, l’ablation de la partie supérieure du processus unciforme, l’ablation et la régularisation des cloisons sinusiennes sur le toit ethmoïdal.

- La pince rétrograde d’Oström : Elle peut être utile pour l’élargissement de la méatotomie vers l’avant.

Il y a également une boite d’instrument optionnelle composée de :

- L’élévateur-décolleur de Cottle : Il est souvent utile pour écarter les cornets. Il aide également au repérage des territoires cellulaires et à la régularisation de la paroi orbitaire.

- Les ciseaux droites et courbes : Utilisés pour la section des cornets, pour la turbinectomie et les résections de la concha bullosa.

- Les pinces fines coudées : Utilisées pour le nettoyage minutieux des cloisons cellulaires du rond-point bullaire.

- La pince de Citelli avec ou sans canal aspirateur : Elle est parfois nécessaire pour agrandir une sphénoïdotomie ou une méatotomie inférieure.

- Les pinces aspiration : Droites ou courbes, elles sont particulièrement utiles en cas de saignement diffus.

- Les systèmes laveur-aspirateur pour endoscopes : ils améliorent le confort opératoire en réduisant le nettoyage de l’optique pendant l’intervention.

Les moyens de coagulation utilisés sont :

- La pince coagulante : Elle prépare les incisions, ce qui tend à diminuer l’hémorragie. Elle permet également la coagulation des berges de la cavité opératoire.

- La pince bipolaire : Elle est utile, en particulier lors d’une blessure vasculaire franche (ethmoïdale antérieure, turbinale inférieure, sphéno-palatine…). Elle est mieux tolérée que la coagulation monopolaire qui reste douloureuse malgré l’anesthésie locale.

- Les aspirations : Plusieurs modèles sont disponibles, une aspiration droite et une courbe sont indispensables pour accéder à toutes les cavités opératoires. Leurs extrémités mousses permettent de les utiliser comme palpateur sans risquer une blessure muqueuse.

Figure 32: Montrant l’ensemble du matériel d’endoscopie[19]

5-Etapes de l’acte opératoire

Toute l’intervention se déroule sous endoscopie par voie uni-narinaire ou bi-narinaire.

5.1- Phase nasale

Dès l’introduction de l’endoscope rigide court 0°dans la narine droite parallèlement au plancher nasal, on reconnaît aisément les cornets inférieur et moyen. Le cornet moyen parfois pneumatisé en partie (concha bullosa), est récliné latéralement à l’aide d’une spatule mousse en prenant soin de placer cette spatule à la partie postérieure du cornet de manière à ne pas le fracturer. Ceci permet de retrouver postérieurement le cornet supérieur, qui, récliné, révèle le méat sphénoïdal en regard du récessus sphénoethmoïdal, approximativement

1cm au-dessus de l’arc choanal. Dans certains cas, cet ostium sphénoïdal n’est pas évident, dissimulé par la queue du cornet supérieur, voire un cornet suprême. Dans ce dernier cas, l’ouverture muqueuse doit être faite en prenant comme repère l’arc choanal et le septum nasal. Cette phase nasale doit être aussi rapide et atraumatique que possible de manière à minimiser l’hémorragie muqueuse. Il s’agit d’un temps particulièrement douloureux où l’analgésie morphinique intraveineuse doit être optimale.

5.2- Phase sphénoïdale

Cette phase est réalisée à l’aide de l’endoscope court 18 cm, 0◦ et 4mm de diamètre, tenu à main levée. La sphénoïdotomie antérieure commence par la coagulation de la muqueuse immédiatement médiale à l’ostium sphénoïdal sur près de 1cm. Une ouverture muqueuse plus basse vers le bord inférieur du méat sphénoïdal peut blesser l’artère nasale postérieure, branche de l’artère sphéno-palatine. Dans ce cas, une coagulation bipolaire est préférée à une coagulation monopolaire pour éviter tout risque de rétraction artérielle et donc d’épistaxis postopératoire, tout en étant plus respectueuse de la muqueuse nasale. La dissection sous-muqueuse sur la ligne médiane permet de retrouver rapidement le rostre sphénoïdal. Ce dernier est disséqué en sous-muqueux à l’aide d’une spatule mousse jusqu’au ressaut du cartilage septal signant le passage controlatéral jusqu’au méat sphénoïdal controlatéral. L’ablation du rostre et de la paroi antérieure du sinus sphénoïdal aux rongeurs de Kerrison ou par fraisage puis l’effondrement du ou des septum(s) sphénoïdaux permettent l’exposition de la face exocrânienne de la base du crâne et précisément du plancher sellaire. L’ablation de la muqueuse sphénoïdale n’est réalisée qu’en cas d’épaississement de celle-ci.

Figure 33: Montrant une vue endoscopique de la phase nasale et de la phase sphénoïdale

ST : Cornet supérieur ; MT : Cornet moyen ; CO : Choane ; SO : Ostium sphénoïdal ; OCR : Récessus opto-carotidienne. NS : Septum nasal ; PS : Planum sphénoïdal ; OP : Proéminence du nerf optique ; C : Clivus ; CP : Protubérance carotidienne ; SER : Récessus sphénoethmoïdal.[19]

5.3- Phase sellaire

Durant cette phase, l’endoscope long de 30cm (0°,4mm) est fixé à un bras mécanique solidaire de la table d’intervention, ce qui permet de libérer les deux mains de l’opérateur pour l’introduction de deux instruments à la fois. Le tube

d’endoscopie est placé en position supérieure permettant de passer les instruments chirurgicaux sous ce dernier pour travailler (selon les habitudes du chirurgien). Chez les patients ayant un défilé nasosphénoïdal étroit ou lors de macroadénomes géants ou d’abords étendus, il est préférable d’utiliser les deux narines pour travailler. Après repérage des structures cardinales sur la face exocrânienne de la base du crâne (nerfs optiques, carotides internes, recessi opticocarotidiens, récessus clival, tubercule sellaire), le plancher sellaire, parfois absent ou réduit à une coquille d’œuf dans les adénomes volumineux, est ouvert soit à l’aide de rongeurs ou par fraisage, soit par craniotomie aux ostéotomes permettant une reconstruction osseuse élégante. L’ouverture du plancher se poursuit jusqu’au tubercule sellaire en avant, le sinus coronaire postérieur en arrière et les parois internes des loges caverneuses en dehors. Le temps intradural rejoint les principes de la microchirurgie transsphénoïdale classique. La résection adénomateuse aux curettes annulaires commence d’abord en bas, latéralement vers les loges caverneuses et enfin vers le dôme sellaire, en prenant soin de respecter aussi bien l’antéhypophyse de couleur jaune et ferme, que la posthypophyse. La résection est optimisée à l’aide de l’endoscope de 30° en intrasellaire et à l’aide d’un travail d’aspiration au moyen de canules coudées. La descente du diaphragme signe la fin de la résection. Le temps sellaire se termine par le lavage de la selle au sérum physiologique tiède et la vérification de l’hémostase. L’interposition de Surgicel® est évitée quand cela est possible de manière à minimiser les artefacts IRM postopératoires. Une manœuvre de Valsalva permet de vérifier l’absence de brèche arachnoïdienne. En cas de brèche arachnoïdienne constatée en peropératoire, un packing de la selle par un fragment de graisse prélevé sur la paroi abdominale peut être nécessaire,

renforcé un taquet osseux (prélevé lors de l’ouverture osseuse du sinus sphénoïdale) par de la colle biologique.

Figure 35: Montrant la reconstruction et la fermeture sellaire intra et extradurale [19]

5.4- Reconstruction sellaire

Il s’agit d’un temps capital à la réussite de ce type de chirurgie. Une plaque souple résorbable de substitut dural (copolymère L-lactide et caprolactone avec de l’acide polyglycolique, Seam Dura®) est placée entre la dure-mère et les rebords du plancher sellaire pour constituer une barrière entre la selle et le sinus

sphénoïdal. Le volet osseux est replacé et maintenu en place par de la colle biologique. En l’absence de volet osseux (destruction du plancher par l’adénome, impossibilité de réaliser un volet), une plastie osseuse peut être placée en extradural. L’intervention se termine par la remise en place du cornet moyen, latéralisé en début d’intervention, et le lavage des fosses nasales au sérum physiologique tiède.

6-Soins postopératoires

La chirurgie endonasale est traumatisante pour la muqueuse naso-sinusienne. Une réaction inflammatoire importante est souvent constatée quelques heures après l’acte opératoire.

Elle aboutit à un résultat beaucoup moins bon que ne laissait espérer l’aspect du champ opératoire en fin d’intervention.

C’est tout l’intérêt de préparer la cavité nasale à l’intervention, au besoin par une corticothérapie locale et générale associée à une antibiothérapie.

Dans notre série nous avons insisté sur la nécessité et la qualité des soins postopératoires chez tous les patients.

6.1- Soins locaux

L’intervention terminée, une mèche grasse imprégnée de corticoïdes est mise en place. La présence du corps gras prévient la formation de croûtes et le corticoïde la réaction inflammatoire. Les soins débutent dès le retour de l’opéré dans sa chambre. Il est nécessaire d'éviter, pendant la période postopératoire, toute source d'élévation de la pression intracrânienne qui pourrait mobiliser le (ou les) greffon(s). Il faut éviter les éternuements intempestifs surtout à bouche fermée, une toux incoercible, des efforts pour aller à la selle. Ainsi peuvent être prescrits des antihistaminiques et un traitement de la constipation si nécessaire.

Le premier soin endoscopique est réalisé vers le 3^ème jour. Une anesthésie locale est assurée par un méchage imprégné de xylocaïne® à 5% naphtazolinée additionné de 3 gouttes de cocaïne placé dans la cavité nasale pendant 10 minutes. Après ablation de mèches, la cavité est nettoyée, les croûtes sont retirées et les sécrétions hématiques aspirées. Les parois de la cavité sont éventuellement régularisées. La bonne ouverture de la cavité opératoire est vérifiée ; cela facilite le contrôle ultérieur de la cicatrisation.

6.2- Traitement par voie générale

Une réaction inflammatoire, parfois importante, est due au traumatisme opératoire de la muqueuse. Ceci justifie souvent une corticothérapie pré, per et postopératoire en particulier pour certaines muqueuses a priori « fragiles » : maladie de Widal, asthme associé, infections à répétition. Une antibiothérapie est associée pour une période de 8 à 15 jours. Elle doit être efficace contre le staphylocoque, le pneumocoque, les germes anaérobies et les streptocoques. D’autres traitements sont parfois employés : antihistaminiques…

C-AVANTAGES ET LIMITES DE LA CHIRURGIE