2-Les signes endocriniens
G- EVOLUTION A MOYEN ET LONG TERME
2- Evolution radiologique et récidive
Tous nos patients ont bénéficié d’une IRM postopératoire de contrôle en moyenne le premier mois du postopératoire révélant ainsi 44 cas d’exérèse totale (58,7 %), 11 cas (14,7%) d’exérèse subtotale et 20 cas de résidus tumoraux (26,7 %) dont 15 ont été réopérés (20%).
N. Moussa Baldé[56] trouve un taux de résidu tumoral sur l’IRM postopératoire dans 25% des cas, avec 12% de récidive et une progression du volume tumoral résiduel postopératoire dans 10%.
G. Brassier[57] rapporte 75% des cas d’exérèse complète, 25% d’exérèse incomplète et 11,5% de récidive. Ce taux dépend de la taille de l’adénome ainsi que de son envahissement. Pour les macroadénomes géants il est rare de voir une exérèse totale de 100 %.
H-PERSPECTIVES
1-Chirurgie endoscopique endonasale assistée par robot
A cause du temps relativement long et des manipulations délicates que requiert une neurochirurgie, et pour palier au tremblement de mains du neurochirurgien un robot dénommé iArmS (intelligent arm-support system)a été développé. Et T. Ogiwara[58] décrit dans son étude une expérience initiale, au début de l’année 2017, de chirurgie endoscopique endonasale chez 29 patients présentant des adénomes hypophysaires. L’iArmS suit automatiquement les mouvements de mains de l’opérateur permettant ainsi de stabiliser ses mains et réduire la fatigue durant la chirurgie endoscopique. C’est un support chirurgical robotique mais il ne remplace pas l’opérateur et a été conçu pour aidercelui-ci. Son articulation n’est pas motorisée et il est contrôlé par des capteurs de force, des freins et des encodeurs. L’unité principale de l’iArmS est disponible en deux types : un pour les chirurgiens ayant une latéralité gauche et un autre pour ceux ayant une latéralité droite. Depuis septembre 2014, l’iArmS est utilisé dans la microchirurgie. C’est en avril 2015 qu’il a commencé à être utilisé dans le cadre de la chirurgie endoscopique endonasale
Figures N° 43 et 44 montrant les phases nasale et sellaire durant une chirurgie endoscopique.[58]
I-RECOMMANDATIONS
Nous rappelons que le but de notre travail est de rapporter l’expérience de notre service de neurochirurgie de l’HMIMV, en ce qui concerne la chirurgie endoscopique endonasale dans la pathologie hypophysaire. Quelques suggestions peuvent être apportées pour améliorer le processus de prise en charge.
- Il faut connaître l’anatomie endoscopique et surtout ses variantes fréquentes.
- Il est nécessaire de travailler au début de la courbe d’apprentissage de l’endoscopie avec les confrères d’ORL sur les pathologies les plus bénignes telles que les polyposes nasales et l’endoscopie diagnostique. - L’expérience au microscope est très utile pour progressivement faire la
transition de la microscopie assistée par endoscope à la chirurgie endoscopique seule.
- Il faut disposer de la complète instrumentation dédiée ainsi que les moyens d’imagerie peropératoire actuel tel que le doppler.
Les adénomes hypophysaires quoiqu’étant des tumeurs bénignes imposent une véritable stratégie multidisciplinaire de prise en charge. Leur traitement essentiellement chirurgical a évolué au fur et à mesure des progrès techniques. Depuis Victor Horsley en 1896 qui inaugura la première chirurgie pour les tumeurs hypophysaires, avec une approche haute ; plusieurs étapes dont le développement de l’endoscopie et des moyens d’imagerie, ont jalonné l’évolution de la chirurgie hypophysaire pour arriver à une approche basse endonasale transsphénoïdale de nos jours. Ces deux dernières décennies, l’évolution a surtout consisté selon les expériences des équipes neurochirurgicales à partir de l’utilisation du microscope seul, à une chirurgie assistée par l’endoscope, vers enfin l’utilisation exclusive de l’endoscope qui semble être devenu le gold standard de la chirurgie hypophysaire.
Nous avons rapporté ici l’expérience de notre service dont la philosophie depuis 2010 est de faire une chirurgie mini-invasive ; ainsi que la courbe d’apprentissage (couplage microscope-endoscope puis endoscopie exclusive). Expérience mise en évidence sur une étude rétrospective de 75 patients tous évalués cliniquement, radiologiquement, biologiquement et sur le plan ophtalmologique. Un suivi rapproché leur a été accordé. Ce qui a permis de rapporter des taux plus que satisfaisants d’exérèse et de nettes améliorations cliniques et ophtalmologiques. La chirurgie endoscopique endonasale offre aussi moins de traumatisme, des résultats cosmétiques excellents et des suites opératoires plus simples.
Cependant il nous a été important de rapporter certaines limites et inconvénients de la technique : les patients aux antécédents rhinologiques sinusiens, les séquelles cicatricielles et les synéchies modifiant l’anatomie classique ; qui rendent difficile la chirurgie endoscopique. De même que certaines variations
anatomiques des cloisons nasales, imposent une instrumentation plus réduite et des gestes plus spécifiques. La qualité de la vision opératoire peut en plus en être affectée.
Au vu de notre pratique et de nos résultats, la chirurgie endoscopique s’est imposée comme technique de référence dans notre service pour la prise en charge des adénomes hypophysaires.
RESUMES
Thèse n° : Apport de la chirurgie endoscopique endonasale (CEE) dans le traitement des adénomes hypophysaires. Expérience du service de neurochirurgie de l’HMIMV de Rabat.
Auteur : NGOUNGA MAROGA YANN TERRENCE
Mots clés : Adénomes hypophysaires ; Chirurgie endoscopique endonasale ; Courbe d’apprentissage ; Résultats.
INTRODUCTION ET OBJECTIFS : Les adénomes hypophysaires représentent 15 % des tumeurs intracrâniennes. Leur traitement surtout chirurgical a évoluéavec les progrès techniques et l’expérience des équipes. L’évolution a été de l’utilisation du microscope seul à une chirurgie microscopique assistée par endoscope et enfin exclusivement l’endoscopie dans la voie transsphénoïdale. Notre but est d’évaluer l’expérience du service de neurochirurgie de l’HMIMV, par une étude évaluant les résultats préliminaires de 75 patients.
MATERIELS ET METHODES :75 adénomes hypophysaires opéré par chirurgie endoscopique : d’abord microscope plus endoscope, puis endoscope seul. Tous les patients sont évalués cliniquement, radiologiquement, biologiquement et sur le plan ophtalmologique.
RESULTATS :75 patients (47 hommes, 28 femmes) ont été opéré par voie endoscopique de 2010 à 2016. L’âge moyen est de 46,1 ans. Nous avons : 4 adénomes à GH, 5 prolactinomes ,2 adénomes thyréotropes, un adénome corticotrope,6 adénomes mixte, et 57 adénomes non-fonctionnels.
DISCUSSION : La technique endonasale endoscopique standard a été utilisé. 16 % de microadénomes et 84 % de macroadénomes. L’exérèse totale chez 58,7 % des cas, subtotale chez 14,7 % et 26,7 % de résidus tumoraux.
CONCLUSION : La CEEest une évolution mini-invasive dans la prise en charge des adénomes hypophysaires. Notre expérience prouve son efficacité. Cependant nous insistons sur la connaissance de l’anatomie endoscopique, l’évaluation pré-chirurgicale la recherche de facteurs prédictifs de difficultés et limites à cette chirurgie. Une transition de la chirurgie microscopique assistée par endoscope vers la chirurgie endoscopique endonasale exclusive est conseillée au début de la courbe d’apprentissage.
ABSTRACT
Title :
Value of endoscopic endonasal surgery in pituitary adenomas. EarlyTitle : Value of endoscopic endonasal surgery (EES) in pituitary adenomas. Early experience of neurosurgery department of the Military Hospital Mohamed V of Rabat (HMIMV)
Author : NGOUNGA MAROGA YANN TERRENCE.
Keywords : Pituitary adenomas ; Endoscopic endonasal surgery ; Learning curve ; Results.
INTRODUCTION : Thetreatment of pituitaryadenomas are mainly surgical andimproved as and when of technological progress and the team’s experience. The evolution has been made of the use of the microscope alone to microsurgery assisted by the endoscope and finally purely endoscopic procedure in trassphenoidal approach. The aim of our studyis to estimate our experience of HMIMV by a retrospective analysis showing the preliminaries results.
MATERIALS AND METHODS : Descriptive retrospective analysis of 75 pituitaryadenomasoperatedat the beginning coupled procedures, thenpurely endoscopic. All the patients had a clinical, endocrinological, radiographic and ophalmic evaluations.
RESULTS : 75 patients underwent endoscopic transsphenoidal surgerysince 2010 until 2016. The meanageis 46,1 years old. Our serie contains 4 patients with GH-secreting adenomas 5 prolactinomas,2 patients with TSH-secreting adenomas, 6 patients with mixed-secreting adenomas, one with Cushing disease and 57 nonfunctioning adenomas.
DISCUSSION : The standard endoscopic transsphenoidal surgery has been used. 16 % with microadenomas and 84 % with macro adenomas.Tumor resection was achieved totallyin 58,7 % of patients, was subtotal in 14,7 % and 24,7% have tumor residues.
CONCLUSION : The EES is a minimally invasive in the surgical treatment of pituitary adenomas. Our experience proves his efficiency. However we insist on the deep knowledge of the endoscopic anatomy, preoperative evaluation and the limits of thissurgery. A transition between microsurgeryassisted by endoscope to purely endoscopic surgery is necessary at the beginning of the learning curve.
ﺔﺤﻭﺭﻁﻷﺍ ﻥﺍﻭﻨﻋ : ﺔﻴﻤﺎﺨﻨﻝﺍ ﺓﺩﻐﻝﺍ ﻡﺍﺭﻭﺃ ﺝﻼﻋ ﻲﻓ ﻑﻨﻷﺍ لﺨﺍﺩ ﺭﺎﻅﻨﻤﻝﺎﺒ ﺔﺤﺍﺭﺠﻝﺍ ﺔﻤﻫﺎﺴﻤ . ﺔﺒﺭﺠﺘ ﻡﺴﻗ ﺱﻤﺎﺨﻝﺍ ﺩﻤﺤﻤ ﻱﺭﻜﺴﻌﻝﺍ ﻰﻔﺸﺘﺴﻤﻝﺎﺒ ﺏﺎﺼﻋﻷﺍﻭ ﻍﺎﻤﺩﻝﺍ ﺔﺤﺍﺭﺠ ﻁﺎﺒﺭﻝﺎﺒ . ﻑﻝﺅﻤﻝﺍ : ﻨ ﻐ ﻨﻭ ﻐ ﻭﺭﺎﻤﺎ ﻏ ﻥﺎﻴ ﺎ ﺘ ﺭﻴ ﻴ ﺱﻨ ﺔﻴﺴﻴﺌﺭﻝﺍ ﺕﺎﻤﻠﻜﻝﺍ : ،ﺔﻴﻤﺎﺨﻨﻝﺍ ﺓﺩﻐﻝﺍ ﻡﺍﺭﻭﺃ لﺨﺍﺩ ﺭﺎﻅﻨﻤﻝﺎﺒ ﺔﺤﺍﺭﺠﻝﺍ ،ﻡﻠﻌﺘﻝﺍ ﻰﻨﺤﻨﻤ ،ﻑﻨﻷﺍ ﺞﺌﺎﺘﻨﻝﺍ . ﻑﺍﺩﻫﺃﻭ ﺔﻤﺩﻘﻤ : ﺔﻴﻤﺎﺨﻨﻝﺍ ﺓﺩﻐﻝﺍ ﻡﺍﺭﻭﺃ لﺜﻤﺘ ١٥ ﺔﻤﺠﻤﺠﻝﺍ لﺨﺍﺩ ﻡﺍﺭﻭﻷﺍ ﻥﻤ ٪ . ﺝﻼﻌﻝﺍ ﺔﺤﺍﺭﺠﻝﺍ لﻜﺸﺘﻭ ﻲﺴﺎﺴﻷﺍ ، ﻪﺘﺩﻬﺸ ﻱﺫﻝﺍ ﺭﻭﻁﺘﻝﺍ ﺩﻌﺒ ﺎﺘﺼﺎﺨ ﺭﻬﺠﻤﻝﺍ لﺎﻤﻌﺘﺴﺍ ﻡﺘ ﺙﻴﺤ ،ﻕﺭﻔﻝﺍ ﺓﺭﺒﺨﻭ ﻲﻨﻘﺘﻝﺍ ﻡﺩﻘﺘﻝﺍ ﻊﻤ ﺭﺒﻋ ﺭﺎﻅﻨﻤﻠﻝ ﻱﺭﺼﺤﻝﺍ ﻡﺍﺩﺨﺘﺴﻻﺍ ﺍﺭﻴﺨﺃﻭ ﻲﺤﺍﺭﺠﻝﺍ ﺭﺎﻅﻨﻤﻝﺍ ﺓﺩﻋﺎﺴﻤﺒ ﺔﻴﺭﻬﺠﻤﻝﺍ ﺔﺤﺍﺭﺠﻝﺍ ﻡﺜ ،ﻁﻘﻓ ﻑﻨﻸﻝ ﺭﺒﺎﻌﻝﺍ ﻱﺩﺘﻭﻝﺍ ﻕﻴﺭﻁﻝﺍ . ﻰﻔﺸﺘﺴﻤﻝﺎﺒ ﺏﺎﺼﻋﻷﺍﻭ ﻍﺎﻤﺩﻝﺍ ﺔﺤﺍﺭﺠ ﻡﺴﻗ ﺔﺒﺭﺠﺘ ﺔﻨﻴﺎﻌﻤ ﻲﻓ ﺎﻨﻓﺫﻫ ﻥﻤﻜﻴ ﻁﺎﺒﺭﻝﺎﺒ ﺱﻤﺎﺨﻝﺍ ﺩﻤﺤﻤ ﻱﺭﻜﺴﻌﻝﺍ ﻯﺩﻝ ﺔﻴﻝﻭﻷﺍ ﺞﺌﺎﺘﻨﻝﺍ ﻡﻴﻴﻘﺘﻝ ﺔﻴﺩﺎﻌﺘﺴﺍ ﺔﺴﺍﺭﺩ ﻕﻴﺭﻁ ﻥﻋ ، ٧٥ ﺽﻴﺭﻤ . لﺌﺎﺴﻭﻝﺍﻭ ﺕﺎﻴﻁﻌﻤﻝﺍ : ٧٥ ﺭﺎﻅﻨﻤﻝﺎﺒ ﺔﺤﺍﺭﺠﻝﺍ ﻕﻴﺭﻁ ﻥﻋ ﻡﻬﺘﺠﻝﺎﻌﻤ ﺕﻤﺘ ،ﺔﻴﻤﺎﺨﻨﻝﺍ ﺓﺩﻐﻠﻝ ﻡﺭﻭ : ﺭﻬﺠﻤﻝﺍ ﻁﻘﻓ ﺭﺎﻅﻨﻤﻝﺍ ﻡﺜ ،ﻻﻭﺃ ﺭﺎﻅﻨﻤﻝﺍﻭ . ﻥﻭﻴﻌﻠﻝ ﺔﻨﻴﺎﻌﻤ ﻊﻤ ،ﺎﻴﺠﻭﻝﻭﻴﺒ ،ﺎﻴﻋﺎﻌﺸ ،ﺎﻴﺭﻴﺭﺴ ﻰﻀﺭﻤﻝﺍ ﻊﻴﻤﺠ ﻡﻴﻴﻘﺘ ﻡﺘ . ﺞﺌﺎﺘﻨﻝﺍ : ٧٥ ﻤ ﺽﻴﺭ ) ٤٧ ﻭ ﻼﺠﺭ ٢٨ ﺓﺃﺭﻤﺍ ( ﻥﻴﺒﺎﻤ ﺭﺎﻅﻨﻤﻝﺍ لﺎﻤﻌﺘﺴﺎﺒ ﻡﻬﺘﺠﻝﺎﻌﻤ ﺕﻤﺘ ٢٠١٠ ﻭ ٢٠١٦ . ﻥﺎﻜ ﺭﻤﻌﻝﺍ ﻁﺴﻭﺘﻤ ٤٦١ ﺔﻨﺴ . ﺎﻨﺩﺠﻭ ٤ ، ﻭﻤﻨﻝﺍ ﻥﻭﻤﺭﻬﻝ ﺔﻴﺩﻴﻤﺤ ﻡﺍﺭﻭﺍ ٥ ﻥﻴﻤﺭﻭ ،ﻲﻨﻴﺘﻜﻻﻭﺭﺒ ﻉﻭﻨ ﻥﻤ ﻡﺭﻭﺃ ،ﻥﻴﻴﻗﺭﺩ ﻉﻭﻨ ﻥﻤ ،ﻲﻝﻭﺯﻴﺘﺭﻭﻜ ﻡﺭﻭ ٦ ﻡﺍﺭﻭﺃ ﻭ ﺔﻜﺭﺘﺸﻤ ٥٧ ﻲﻔﻴﻅﻭ ﺭﻴﻏ ﻡﺭﻭ . ﺔﺸﻗﺎﻨﻤ : ﻯﺩﻝ ،ﻑﻨﻷﺍ لﺨﺍﺩ ﺭﺎﻅﻨﻤﻝﺍ ﺔﻴﻨﻘﺘ ﻡﺍﺩﺨﺘﺴﺍ ﻡﺘ ١٦ ﻭ ﺓﺭﻴﻐﺼﻝﺍ ﻡﺍﺭﻭﻻﺍ ﻥﻤ ٪ ٨٤ ﻡﺍﺭﻭﻷﺍ ﻥﻤ ٪ ﺓﺭﻴﺒﻜﻝﺍ . ﻯﺩﻝ ﻲﻠﻜ لﺎﺼﺌﺘﺴﻻﺍ ﻥﺎﻜ ٥٨٧ ﻯﺩﻝ ﻲﻠﻜ ﻪﺒﺸﻭ ٪ ١٤٧ ﻊﻤ ٪ ٢٦٧ ﺔﻴﻘﺒﺘﻤﻝﺍ ﻡﺍﺭﻭﻻﺍ ٪ . ﺔﻤﺘﺎﺨﻝﺍ : ﺕﺘﺒﺜﺍ ﺎﻤﻜ ،ﺔﻴﻤﺎﺨﻨﻝﺍ ﺓﺩﻐﻝﺍ ﻡﺍﺭﻭﺃ ﺓﺭﺍﺩﺇ ﻲﻓ ﻲﻠﻤﻴﻨﻴﻤ ﺭﻭﻁﺘ ﻑﻨﻷﺍ لﺨﺍﺩ ﺭﺎﻅﻨﻤﻝﺎﺒ ﺔﺤﺍﺭﺠﻝﺍ ﺠﺘ ﺎﻬﺘﻴﻝﺎﻌﻓ ﺎﻨﺘﺒﺭ . ﺊﺒﻨﺘﻝ ﺔﺤﺍﺭﺠﻝﺍ لﺒﻗ ﻡﻴﻴﻘﺘﻝﺍ ﻲﻓ ﻕﻴﻗﺩﺘﻝﺍ ،ﺭﺎﻅﻨﻤﻝﺎﺒ ﺢﻴﺭﺸﺘﻝﺍ ﺔﻓﺭﻌﻤ ﻰﻠﻋ ﺭﺼﻨ ﺎﻨﻨﻜﻝ ﺔﺤﺍﺭﺠﻝﺍ ﻩﺫﻫ ﺩﻭﻴﻗﻭ ﺕﺎﺒﻭﻌﺼ . ﺔﻴﺭﻬﺠﻤ ﺔﺤﺍﺭﺠ ﻥﻤ لﺎﻘﺘﻨﻻﺎﺒ ،ﻡﻠﻌﺘﻝﺍ ﻰﻨﺤﻨﻤ ﺔﻴﺍﺩﺒ ﻲﻓ ﺢﺼﻨﻴ ﺎﻤﻜ ﻑﻨﻷﺍ لﺨﺍﺩ ﺭﺎﻅﻨﻤﻝﺎﺒ ﺔﺤﺍﺭﺠﻝﺍ ﻰﻝﺇ ﺭﺎﻅﻨﻤﻝﺍ ﺓﺩﻋﺎﺴﻤﺒ .
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