Les autres traitements antalgiques

- Les A ntispasmodiques musculotropes agissent de façon directe sur les fibres musculaires

lisses du tube digestif, des voies urinaires, de l'utérus. Ils sont indiqués dans les coliques néphrétiques, les cholécystites, les ballonnements douloureux des colopathies fonctionnelles.

- Les M yorelaxants sont indiqués dans le traitement des contractures douloureuses, en particulier en cas de torticolis, de dorsalgies, de lombalgies...

- Les Antidépresseurs peuvent être utiles comme traitement d'appoint, lorsque la douleur

aiguë induit une grande anxiété qui peut parfois gêner la prise en charge du patient ou lorsqu'une symptomatologie dépressive participe à l'amplification des phénomènes nociceptifs. Ils sont également indiqués dans le traitement des douleurs chroniques neuropathiques pour leurs propriétés antalgiques propres. Dans ce cas on utilise principalement les antidépresseurs tricycliques : imipramine, clomipramine et amitriptyline. Ces molécules exercent leur activité antalgique centrale par inhibition de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, neuromédiateurs impliqués dans les contrôles modulateurs de la transmission des messages algogènes au niveau de la moelle et du tronc cérébral. Leurs effets antalgiques s'observent pour une posologie faible à moyenne, souvent inférieure à celle utilisée pour traiter des syndromes dépressifs. Il est conseillé d'initier le traitement à faibles doses, de préférence le soir en une prise puis d'augmenter les posologies jusqu'à apparition d'une efficacité ou d'effets indésirables. L'efficacité est observée en 4 à 5 jours lorsque les posologies optimales sont atteintes, c'est-à-dire jusqu'à 4 à 6 semaines après la mise en route du traitement. Le problème essentiel lié à l'utilisation de ces traitements concerne leurs nombreux effets indésirables : sédation, vertiges, bouche sèche, hypotension orthostatique, dysurie, troubles du rythme cardiaque, troubles sexuels qui sont

dose-dépendants. Leur efficacité antalgique, indépendante de leur effet antidépresseur, a été constatée dans de multiples essais contrôlés contre placebo concernant des douleurs chroniques neuropathiques (névralgie post zostérienne, neuropathie métabolique), et les douleurs musculo-squelettiques, en particulier la fibromyalgie et les lombalgies chroniques (29).

- Les A ntiépileptiques font partie des traitements recommandés dans les douleurs

neuropathiques. Ils agissent sur les composantes continues et paroxystiques de ces douleurs. L'ensemble des antiépileptiques ont en commun de réduire l'excitabilité neuronale. Dans les douleurs neuropathiques périphériques et centrales, les antiépileptiques dont l'efficacité est bien établie sont représentés par la gabapentine et la prégabaline. Il est conseillé de débuter le traitement par des doses faibles puis d'augmenter les posologies par paliers jusqu'à l’obtention d’une efficacité ou l’apparition d’effets indésirables. Les effets indésirables de ces deux molécules, prédominant au cours de la titration, sont similaires. Ils consistent en une somnolence, asthénie, impression vertigineuse, troubles gastro-intestinaux, sécheresse de la bouche, céphalée, ainsi qu'une prise de poids et des œdèmes périphériques au long cours. L'absence d’interactions médicamenteuses, de nécessité de dosage biologique et la sécurité d'emploi avec l'absence d'effet indésirable grave constituent les avantages de ces produits (29).

L'efficacité de la carbamazépine a surtout été évaluée dans la névralgie faciale essentielle. Elle présente l'inconvénient d'induire de nombreux effets indésirables dose-dépendants (somnolence, vertiges, anorexie, nausées, vomissements, sécheresse de la bouche, diplopie, ataxie, céphalées) ou idiosyncrasiques (hépatites, rashs cutanés, anémie, leucopénie, agranulocytose, hyponatrémie) ainsi que des troubles cognitifs responsables d'arrêt du traitement. La carbamazépine est inducteur enzymatique et interagit avec de nombreux traitements (notamment avec les anti-vitamines K). Son utilisation nécessite une surveillance biologique pendant au moins un an (29).

- La Kétamine est un antagoniste sélectif non compétitif des récepteurs N-méthyl-D-aspartate ou NMDA. C'est un agent anesthésique à forte dose et un antalgique à faible dose. L'intérêt de la kétamine tient à la mise en évidence du rôle des récepteurs NMDA dans la survenue d'une hyperalgésie, aussi bien dans le cadre des douleurs aiguës (post-opératoires) que chroniques. Les effets antalgiques de la kétamine en perfusion continue apparaissent à des concentrations plus faibles (100-150 ng/ml) que celles employée en anesthésie (700 ng/ml) (29).

- La Clonidine est un agoniste α2 adrénergique, initialement utilisé comme antihypertenseur

et qui s'est révélé avoir des propriétés antalgiques. Son absorption est presque complète après administration orale. Le pic d'action intervient approximativement entre 60 et 90 minutes après ingestion. L'effet analgésique de la clonidine est proportionnel à sa concentration dans le liquide céphalo-rachidien. La clonidine provoque une sédation et une épargne en agents anesthésiques lorsqu'elle est administrée en prémédication, elle provoque une hypotension et un bradycardie, inhibe le frisson thermorégulateur et ralentit le transit intestinal. La clonidine est utilisée en association aux anesthésiques locaux pour les blocs et les rachianesthésies, elle améliore la douleur post-opératoire (29).

- Les Anesthésiques locaux comprennent la lidocaïne, la mépivacaïne, la bupivacaïne, la lévobupivacaïne, la ropivacaïne et une association de prilocaïne et de lidocaïne en mélange équimolaire en crème (EMLA). Les anesthésiques locaux bloquent réversiblement la conduction nerveuse en bloquant essentiellement les canaux sodiques au niveau des nœuds de Ranvier des fibres myélinisées. Les anesthésiques locaux sont essentiellement utilisés en anesthésie pour réaliser des blocs centraux ou périphériques ainsi que des infiltrations.

Les blocs seront indiqués pour des douleurs aiguës ou chroniques bénignes ou pour des douleurs cancéreuses. Les blocs sont périphériques (radial, cubital, sciatique...) ou centraux par voie

péridurale ou intrathécale.

Sont à mettre à part les blocs du système sympathique : sympathectomie chimique lombaire pour les artérites des stades III et IV, inopérables ; bloc cœliaque pour les douleurs des tumeurs de l'étage sus-mésocolique (pancréas, foie, estomac...).

En douleur chronique, les anesthésiques locaux peuvent être utilisée en infiltration associés à un corticoïde en cas de lombalgie chronique (29) ou dans le cadre de bloc loco-régionaux, à visée diagnostic ou thérapeutique.