Description de la douleur actuelle

2.4.2.4.1. La topographie de la douleur :

Il faut mieux faire préciser avec le doigt le siège de la douleur et l'ensemble de sa topographie (siège principal et irradiations). Il est recommandé que ces informations soient reportées par le patient sur un schéma corporel qui figurera dans le dossier (cf. Figure 1).

La topographie de la douleur peut correspondre à une topographie neurologique systématisée (tronculaire, radiculaire ou plexique), être régionale ou diffuse, être profonde ou superficielle. Dans les formes chroniques, il faut garder à l’esprit que le siège de la douleur peut se modifier au cours de l'évolution. La douleur peut comporter des irradiations trompeuses et parfois être située à distance de la lésion, ce qui peut poser de difficiles problèmes diagnostiques.

Figure 1 : Schéma corporel d'après la recommandation de l'ANAES de 1999 « Évaluation et suivi de la douleur chronique chez l'adulte en médecine ambulatoire. »(01).

2.4.2.4.2. Le type de la douleur ou le type de sensations ressenties comme

douloureuses :

Dans un premier temps, il importe de ne pas être suggestif. La description spontanée de la douleur par le patient fait appel à des comparaisons décrivant la sensation (c'est « comme une brûlure, un coup de poignard, une torsion »...), ou au vécu affectif (c'est pénible, insupportable, angoissant...). Si le patient a du mal à préciser la sensation, on lui propose des qualificatifs sensoriels (cf. Tableau 1 : QDSA). Certains termes ont une certaine valeur d'orientation diagnostique : une céphalée pulsatile unilatérale évoque une migraine ; une céphalée sourde diffuse à type de pression, de « casque », évoque une céphalée de tension ; une décharge électrique faciale avec zone gâchette, une névralgie du trijumeau...

Le vocabulaire a également une valeur d'orientation particulièrement intéressante dans les douleurs neuropathiques :

- les accès intermittents paroxystiques, comme des décharges électriques,

- les paresthésies, qui sont des sensations anormales, non douloureuses, sont décrites comme des fourmillements, les dysesthésies comme des picotements désagréables.

Les versions longues des questionnaires d'adjectifs ont été validées (McGill Pain Questionnaire ou MPQ). Leur longueur les rend difficilement applicables en médecine ambulatoire. Des versions courtes sont utilisées en pratiques courante. L’expérience des utilisateurs indique qu’elles peuvent apporter des informations utiles, notamment le questionnaire de la douleur de Saint-Antoine abrégé (QDSA).

Tableau 1 : Questionnaire de la douleur de St Antoine abrégé (QDSA) d'après l'ANAES 1999

2.4.2.4.3. L'intensité de la douleur :

L’évaluation de l’intensité d’une douleur est peu contributive pour l’établissement du diagnostic. Comme il n’existe pas de parallélisme anatomo-clinique strict entre l'intensité de la douleur et la gravité des lésions, l’évaluation de l’intensité permet d’identifier les malades nécessitant un traitement symptomatique. Il n’existe pas de lien direct entre la valeur obtenue sur une échelle et le type de traitement antalgique nécessaire.

Différentes échelles se proposent d'apprécier globalement l'intensité de la douleur ou son soulagement, chez le patient communiquant :

• Echelle visuelle analogique (EVA) :

L'EVA dans sa forme habituelle se présente sous la forme d'une réglette avec un curseur ou sous la forme d'une ligne horizontale de 100 millimètres. Les deux extrémités de la ligne sont définies par "douleur absente" et "douleur maximale imaginable". Le patient répond en positionnant le curseur sur la réglette ou en traçant une croix sur la ligne. La distance entre la position du trait et l'extrémité "douleur absente" sert d'indice numérique pour le traitement des données. La mesure s'effectue au millimètre près. Cette échelle est donc très sensible.

• Echelle verbale simple (EVS) :

descripteurs. A chaque catégorie, un score correspondant est affecté (de 0 à 4).

• Echelle numérique (EN) :

L'EN permet au patient de donner une note de 0 à 10. La note 0 est définie par "douleur absente" et la note 10 par "douleur maximale imaginable". Pour évaluer le soulagement, on peut demander au patient d'indiquer le soulagement en pourcentage par rapport à une douleur de référence.

Utilisées directement par le patient pour décrire sa douleur, ce sont des échelles d'auto-évaluation.

Pour la pratique, on retiendra :

- elles ne donnent pas d’information sur la nature de la plainte douloureuse ; - elles ne peuvent pas servir à comparer 2 patients ;

- les valeurs obtenues permettent des comparaisons intra-individuelles uniquement ; - elles aident à identifier le malade nécessitant un traitement de la douleur ;

- elles ont une implication limitée pour la décision thérapeutique ; - elles facilitent le suivi de l'efficacité du traitement antalgique.

Les 3 échelles d'auto-évaluation (EVS, EN, EVA) sont validées ; elles ont l'avantage d'être simples, rapides à remplir, ce qui permet des mesures répétées, rapprochées, intéressantes pour étudier la réponse à un traitement antalgique. Pour la pratique quotidienne, l'échelle numérique a l'avantage de ne pas nécessiter de support particulier (papier ou réglette) ce qui est un avantage certain à la généralisation de l'évaluation systématique de la douleur. Intégrée à l'interrogatoire, l'échelle numérique aide à préciser les niveaux de douleur dans diverses activités de la vie courante

(repos, marche, position assise...) et lors de l'examen clinique (douleurs provoquées).

Comme tout instrument d’autoévaluation, les échelles et questionnaires proposés doivent être remplis par le malade, sans influence du médecin ou de l’entourage. Ils doivent avoir été expliqués au préalable par le professionnel de santé, quel qu'il soit. Leur utilisation se situe donc après un entretien clinique. Ils sont complémentaires de la consultation avec le patient et ne doivent pas s’y substituer.