Les autres facteurs

 La cellule gliale de Müller

Très grande cellule parcourant toute l’épaisseur rétinienne, la cellule gliale de Müller (CGM) joue un rôle majeur dans la formation de la barrière hémato rétinienne. Elle est la principale cellule de soutien de la rétine et constitue un lien anatomique et fonctionnel entre les neurones rétiniens et les autres milieux (le vitré, les vaisseaux sanguins rétiniens et l’espace sous-rétinien) avec lesquels elle échange des molécules. Ainsi, les CGM expriment des protéines de transport transmembranaires, des récepteurs, des ligands, des enzymes et différents canaux ioniques [22]. Une des spécificités de la CGM est la conductivité élevée de sa membrane plasmique en potassium (K⁺) grâce à la densité importante des canaux potassiques (Kir 4.1.)

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permettant la réabsorption intracellulaire du K⁺ puis son élimination vers les capillaires rétiniens et le vitré [23]. Cet équilibre des ions potassium qu’assurent les CGM matures est primordial pour préserver la fonction des neurones.

Les CGM jouent un rôle dans le métabolisme du glucose, apportent aux neurones les éléments nutritifs à savoir le lactate/pyruvate pour leur métabolisme oxydatif et éliminent les déchets produits. Elles sont impliquées dans le contrôle du flux sanguin de la rétine et favorisent la formation et le maintien de la BHR par leur contact étroit avec les vaisseaux rétiniens. Elles libèrent des facteurs (D-serine et glutamate) qui régulent l’excitabilité des neurones et contribuent également au processus de signalisation neuronale ainsi qu’au maintien de l’homéostasie aqueuse, ionique et acido-basique de la rétine [24] [Fig.6].

Cette homéostasie aqueuse est corrélée à l’homéostasie potassique. En effet les courants d’eau suivent les courants potassiques de sorte que dans les situations pathologiques (œdème maculaire) avec délocalisation des canaux aqueux AQP4 et potassiques Kir 4.1, les CGM se ballonisent par accumulation des ions K⁺ en intracellulaire.

Figure 6 : Les différents rôles de la cellule gliale de Muller (CGM) BHR : barrière

hématorétinienne ; NT : neurotransmetteurs ; PEDF : pigment epithelium derived factor ; TGF :

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 Cytokines inflammatoires en particulier le VEGF

L’inflammation joue un rôle primordial dans le développement de l’œdème maculaire. Plusieurs cellules et médiateurs de l’inflammation sont présents en intravasculaire et interagissent en une cascade d’évènements aussi bien en intra qu’en extravasculaire. La leucostase est l’un des mécanismes clés du développement de l’OMD. Son augmentation va de pair avec celle de la molécule d'adhésion intercellulaire (ICAM-1) et la fuite vasculaire rétinienne [26]. Joussen et al. ont montré en 2004 que l'utilisation d'anticorps anti CD-18 ou anti ICAM-1, ou l’inactivation génétique chez des animaux inhibe la leucostase rétinienne et la dégradation de la BHR [27]. De même, la surexpression du gène monocyte chemotactic protein-1

(MCP-1) dans le diabète conduit à une adhésion accrue des monocytes à la couche de

cellules endothéliales et du trafic dans la rétine [28]. Après l’interaction intégrine-ligand conduisant à une adhésion stable, phénomène de la leucostase, les monocytes subissent la diapédèse et se retrouvent dans le secteur extravasculaire. Là ils se différencient en macrophages sécrétant diverses cytokines qui sont des molécules de signalisation intercellulaire. Protéines multifonctionnelles, elles interviennent dans la rupture des barrières hémato-rétiniennes (BHR) et dans l’inflammation. Les principales cytokines mises en cause dans la physiopathogénie des OM sont les interleukines (IL) 6 et 8, le chemokine ligand 2 (CCL2) aussi connu sous le nom de

monocyte chemotactic protein- 1 (MPC- 1) et le plus important le vascular endothelial growth factor (VEGF). Ce dernier comporte six types dont le VEGF-A qui est le plus

impliqué dans la pathologie oculaire. Le VEGF, facteur de mitose des cellules endothéliales, interagit dans la vasodilatation, la survie et la migration des cellules endothéliales. Sa production dans la rétine relève des cellules de l’épithélium pigmenté, des astrocytes, des cellules de Müller, des péricytes et des cellules endothéliales. Dans l’immédiat, le VEGF accroit la perméabilité transcellulaire par l’augmentation de la transcytose des vésicules de cavéoline, tandis qu’à long terme, il

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entraine une hyperperméabilité vasculaire par l’altération de l’expression des molécules formant les jonctions serrées. Il joue un rôle prépondérant dans la vasculogenèse et dans l’angiogenèse. Le taux de VEGF n’est pourtant pas toujours

corrélé aux taux des autres cytokines inflammatoires de la rétine sous entendant le rôle

indépendant de ce dernier dans la genèse de l’œdème. [1]

L’interleukine 8 (IL-8) quant à elle est une cytokine très intéressante dans l’explication de la genèse de l’OM. En fait son taux est systématiquement augmenté dans les OM qu’importe le taux de VEGF et la diminution du taux d’IL-8 chez les

patients non répondeurs aux anti-VEGF est associée à une réduction de l’œdème. [29]

Par contre l’IL-6 et la CCL2 sont élevées dans presque toutes les études. Ainsi,

les OM s’accompagnent d’une élevation importante des taux de cytokines dans les fluides oculaires, reflétant une situation non physiologique associant perméabilité

vasculaire et inflammation.L’élévation des taux de VEGF, d’IL-8, d’IL-6, et de CCL2

serait le meilleur marqueur biologique des OM.

En revanche, la grande disparité des taux de VEGF dans les fluides oculaires de

patients atteints d’OM et l’absence d’association entre le taux de VEGF et l’importance de l’OM dans certaines études montre qu’à lui seul, le VEGF ne peut,

expliquer la physiopathologie des OM. Ainsi d’autres mécanismes indépendants

doivent être pris en compte [30].

 Le vitré

Substance gélatineuse, le vitré contient 98 % d’eau, quelques cellules hyalocytaires et des phagocytes qui forment un réseau de glycosaminoglycanes (GAG) de type acide hyaluronique, chondroïtine sulfate ou héparane sulfate, soutenu par une structure fibrillaire de collagène type II. De nombreuses pathologies maculaires sont associées aux modifications du vitré. Cette relation entre rétine maculaire et vitré a été constatée dès les années 1960. Les études sur les structures histologiques du vitré de

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Charles Schepens puis de Jerry Sebag ont certainement permis de comprendre cette relation. Déjà en 1966, Jaffé et al. [31,32] ont constaté que des tractions antéropostérieures causées par un décollement partiel du vitré seraient associées à une baisse de vision. En 1984, les travaux de Schepens et Sebag ont prouvé que le vitré était adhérent aux cellules de Müller à travers la limitante interne et cette adhérence serait impliquée dans la pathogénie de l’OM [1]. Les adhérences maculaires, le décollement postérieur partiel du vitré, et les tractions antéropostérieures qu’elles provoquent participent au maintien de l’OM [33]. D’autre part, l’adhérence du vitré représente dans certaines affections comme le syndrome de traction maculaire ou le rétinoschisis dans la myopie forte, la principale étiologie de l’OM. En tant que réservoir de cytokines et surtout des cytokines pro-inflammatoires dont le VEGF, qui seraient ainsi au contact de la rétine, et comme barrière à l’oxygénation, le vitré favoriserait le développement ou l’aggravation de la rupture de la barrière hématorétinienne qui entretient l’OM [34].