- D’un courrier contenant le contexte clinique et symptômes
III. Le conseil transfusionnel adapté aux situations spécifiques :
III.4 Les Alternatives en l’absence des Produits Sanguins Labiles adaptés :
III.4.1 Les alternatives aux différents types de concentrés de globules rouges :
L’absence de disponibilité de concentrés de globules rouges (CGR) adaptés à un patient peut être due à ; l’absence locale, régionale, voire nationale du CGR adapté (pénurie, défaut d’approvisionnement..) dans les temps impartis, ou aux particularités biologiques et/ou cliniques du patient ; (phénotype érythrocytaire rare, urgence transfusionnelle)
En cas de phénotype érythrocytaire rare ou d’un mélange complexe d’anticorps ou de la présence d’anticorps reconnaissant un antigène de très grande fréquence, le conseil transfusionnel se doit d’avertir au plus vite le prescripteur des difficultés de prise en charge transfusionnelle du patient, de façon à ce que toute transfusion programmée (sur un geste chirurgical, par ex.) soit anticipée, avec le recours à :
La transfusion autologue si cela est possible ou à la prescription d’érythropoïétine si la pathologie du patient le permet ;
L’approvisionnement particulier du site ou du dépôt de l’établissement de santé (ES) : approvisionnement simple ou invitation d’un donneur de phénotype spécifique, voire mise en place de protocoles particuliers avec la banque nationale de sang de phénotypes rares (BNSPR) ;
Des protocoles transfusionnels de secours, uniquement en cas d’urgence transfusionnelle, dans le délai d’obtention des CGR adaptés :
- Vérification et appréciation de l’importance de l’incompatibilité (RAI, EDCL, titrage, TDA,..),
- Information du prescripteur pour peser l’indication (transfusion a minima et uniquement si urgence vitale, en attendant la disponibilité des CGR adaptés),
En cas d’absence de CGR correspondant à la qualification « phénotypé » RH-KEL1 et/ou « phénotype étendu » prescrite, conformément aux recommandations professionnelles, et en l’absence d’immunisation antérieure, le prescripteur en est averti et, s’il en est d’accord, une décision conjointe pour non-respect du phénotype RH-KEL1 et/ou du phénotype étendu est tracée.
Cette décision impliquera de vérifier la bonne réalisation de la recherche d’anticorps irréguliers (RAI) post-transfusionnelle.
Dans le cas contraire, l’abstention transfusionnelle aura été décidée conjointement et la transfusion différée dans l’attente des CGR adaptés.
L’absence de CGR qualifiés et/ou transformés peut revêtir plusieurs aspects :
En cas d’absence de CGR correspondant à la qualification « compatibilisé »(Ce type de prescription peut être incompatible avec l’urgence vitale immédiate), il convient, après vérification de la conformité aux recommandations professionnelles, de s’assurer de la présence d’un prélèvement du patient de façon à réaliser au plus vite la compatibilisation sur les globules rouges des tubulures correspondant aux CGR délivrés. Dans tous les cas, le prescripteur doit être averti de la mise en route de ces tests et de leurs résultats dès qu’ils sont disponibles ;
En cas d’absence de CGR correspondant aux transformations « déplasmatisé » ou « réduction de volume »(Ce type de produits peut être indisponible notamment en urgence transfusionnelle, les délais de réalisation étant longs), l’information immédiate du prescripteur est primordiale, elle permettra :
- de revoir l’indication, parfois abusive (hors protocoles connus et validés),
- de permettre une surveillance adaptée du patient ;
En cas d’absence de CGR correspondant à la transformation « irradiation » (Ce type de délivrance peut correspondre à une prescription urgente à partir d’un dépôtévaluer le rapport bénéfice/risque de transfuser en CGR non irradiés ou de ne pas transfuser de CGR.
Les décisions conjointes de non-respect d’une qualification et/ou transformation de CGR sont tracées et une surveillance spécifique per et/ou post-transfusionnelle peut être mise en place.
Dans le cas contraire, l’abstention transfusionnelle aura été décidée conjointement et la transfusion différée dans l’attente des CGR qualifiés et/ou transformés adaptés. Cette décision est également tracée.
III.4.2 Techniques alternatives possibles à la transfusion sanguine [69]
III.4.2.1 Transfusion autologue :
Transfusion autologue programmée ou différée :
La transfusion autologue consiste à prélever du sang chez un patient suivant un programme opératoire précis et à le lui administrer au cours ou après l’intervention chirurgicale. Elle est un acte médical prescrit par un médecin de l’unité de soins et réalisée par les structures transfusionnelles.
Elle peut être envisagée chez toute personne de plus de 10 kg devant subir une intervention hémorragique programmée en l’absence des contre-indications
Elle est indiquée dans les interventions chirurgicales programmées ci-après : chirurgie gynécologique, chirurgie urologique, chirurgie orthopédique, chirurgie vasculaire ou chez la femme enceinte;
Les contre-indications sont l’anémie, infection bactérienne, infections à VIH (Sida), à HBs (Hépatite B), et à VHC (Hépatite C), patients présentant un état clinique instable (hypertension incontrôlée, angor), cancers, diabète insulino-dépendant entre autres.
La TAP n’élimine pas l’éventualité d’une transfusion homologue en cas de nécessité. Elle ne peut et ne doit être présentée au malade ni comme une garantie d’absence
transfusion (notamment la contamination bactérienne). Le prélèvement se fait par dons successifs à plusieurs semaines d’intervalle ou par un prélèvement unique par érythrocytaphérèses. La supplémentation en fer doit être de règle en cas de TAP
a) Transfusion autologue par hémodilution normovolémique intentionnelle :
Son utilisation en complément d’autres techniques peut être envisagée en cas de chirurgie très hémorragique. Elle n’est pas indiquée dans des chirurgies à saignement modéré (< 50 % du volume sanguin), sauf cas particuliers (groupes sanguins rares, allo-immunisation transfusionnelle). Elle demande vigilance, expérience et connaissance des perturbations physiologiques et des risques inhérents à l’hémodilution profonde. Elle est contre-indiquée chez les sujets ayant une tolérance réduite à l’abaissement de l’hémoglobinémie. La surveillance continue de la SvO2 est recommandée pour les hémodilutions profondes.
b) Transfusion autologue par récupération périopératoire :
Il est possible de récupérer le sang épanché au niveau du champ opératoire. Les moyens de récupération sont plus ou moins complexes, faisant ou non appel à un lavage et à une concentration des hématies grâce à l’utilisation de séparateurs de cellules. Le sang récupéré doit être transfusé au bloc au plus tard les 6 heures après le début de la récupération. Cette technique peut être utilisée en chirurgie réglée seule ou en complément d’un programme TAD. Elle est particulièrement utile en chirurgie urgente.
III.4.2.2 Erythropoïétine (en dehors de l’insuffisance rénale chronique)
-L’érythropoïétine (EPO) peut corriger l’anémie des cancers et des hémopathies malignes, qu’ils soient traités ou non par chimiothérapie, avec disparition ou diminution significative des besoins transfusionnels érythrocytaires. Il est recommandé de l’utiliser lorsque le risque d’anémie sévère est élevé et la probabilité de réponse à l’EPO est forte
-Dans le cadre de la TAP, les indications documentées de l’EPO sont celles du libellé d’AMM, en association au fer par voie orale, voire intraveineuse
-Chez le patient modérément anémique (10 < [Hb] < 13 g.dL–1), l’EPO diminue la transfusion homologue lors d’interventions entraînant des pertes sanguines de l’ordre de 1 000 ml. Il est fondamental de lui associer du fer, par voie orale, voire intraveineuse. En Europe, l’AMM de l’EPO hors TAP est limitée à la seule chirurgie orthopédique.
-Elle est recommandée dans la prévention de l’anémie du prématuré, principalement si le poids de naissance est < 1 000 g ou l’âge gestationnel < 34 semaines. L’EPO permet de réduire la fréquence et le volume des transfusions du prématuré. L’EPO permet de réduire la fréquence et le volume des transfusions du prématuré.
III.4.2.3Le Fer :
Chaque fois qu’est programmée une chirurgie prévue hémorragique, il est conseillé de la faire précéder d’un traitement martial par voie orale pendant une période de plusieurs semaines, lorsque c’est possible. Le traitement martial par voie orale reste le traitement de référence et de première intention de l’anémie modérée du per et du post-partum.