Les AC antiérythrocytaires

 Les types d’AC anti érythrocytaires :

Deux types sont concernés : les anticorps naturels et les anticorps immuns. - Les anticorps naturels :

Leur principale caractéristique est leur préexistence en dehors de toute stimulation fœto-maternelle ou transfusionnelle ; Ils représentent 35 % des anticorps dépistés, n’ont aucune incidence fœtale, mais sont dangereux pour la mère dès la première transfusion.

- Les anticorps immuns :

Leurs principale caractéristique est leur synthèse en réponse à l’introduction d’un antigène étranger par différentes voies : transfusion, grossesse, greffes, toxicomanie intraveineuse ; représentent 65% des AC dépistés, ils sont toujours capables de traverser activement le placenta : ils sont toujours potentiellement nocifs pour le fœtus si celui-ci possède l’Ag correspondant, toujours dangereux chez la mère, le fœtus et le nouveau-né jusqu’à l’âge de trois mois dans un contexte transfusionnel

Anti-D (RHI) 37%

Anti-c (RH4), Anti-E (RH3) 37%

Anti-C (RH2),Anti-Cw (RH8), Anti-e (RH5), Anti-Kell (KELI) 15%

Anti-Duffy (FY1, FY2..), Anti-Kidd (JK1,JK2…), Anti-M’ (MNSI) 11% [ 1]

 Circonstances déclenchantes de l’allo-immunisation :

Le développement de l’AC dirigé contre les groupes sanguins chez une femme résulte de deux circonstances principales :

- La grossesse : (allo-immunisation gravidique )

Les AC anti-érythrocytaires peuvent se développer au cours ou au décours d’une grossesse par activation du système immunitaire maternel après une première étape de sensibilisation par les hématies fœtales porteuses des caractéristiques paternelles parvenues dans la circulation maternelle.

Ce passage des hématies correspond à des hémorragies transplacentaires fœto-maternelles qui se produisent surtout lors de l’accouchement. Cette HFM est en général minime (inférieure ou égale 1 ml) parfois importante (dans 1.6 % supérieure à 5 ml). Elle peut survenir au cours de la grossesse d’une façon :

- spontanée ou occulte surtout au cours du 3^e trimestre, ou

-Provoquée : en cas de fausse couche, interruption volontaire de la grossesse, version, décollement placentaire, GEU, mort in utéro, cerclage du col, amniocentèse, ponction du cordon. [2]

La fréquence de ces allo immunisations est fonction, d'une part, du degré d'immunogénicité de l'antigène et d'autre part, des possibilités de rencontre entre le donneur possédant l'antigène et le receveur ne le possédant pas. [3]

- L’immunisation peut encore être consécutive à une hétéro-hémothérapie, greffe, toxicomanie… [3]

 Formation des allo-anticorps et leur devenir :

Le mécanisme de l'immunisation est de type humoral: après introduction d'une quantité même faible d'antigène (0,1 ml de sang fœtal) reconnu comme étranger, la réponse immunitaire de type primaire s'organise. Elle est lente et les anticorps sériques de type IgM ne sont retrouvés qu'au bout de quelques semaines. Lors d'une stimulation ultérieure nécessitant une quantité d'hématies bien moindre, la réponse secondaire anamnestique rapide et intense se produit entraînant une sécrétion importante d’allo-anticorps de type IgG pouvant mettre en jeu la vie du fœtus lorsqu’il est incompatible [3].

Ces allo-anticorps doivent avoir plusieurs caractéristiques pour induire une IFME :

-être des immunoglobulines G, les seules à passer la barrière placentaire. Ce sont le plus souvent des IgG de sous-classe 1, parfois des IgG3, leurs association est fréquente.

-avoir une concentration élevée

-avoir une affinité suffisante pour l’antigène

-être aptes à activer, par leur région Fc, les récepteurs FcγR des macrophages. [5]

Le transfert placentaire des anticorps maternels dans la circulation fœtale est un phénomène actif, débutant précocement et s’intensifiant avec l’âge de la grossesse (le taux des IgG fœtaux représente 10% du taux maternel vers 4 mois, pour atteindre, voir dépasser celui de la mère en fin de grossesse).

Une fois dans la circulation fœtale, l’Ac se fixe spécifiquement sur le site antigénique de l’hématie formant un complexe immun. [6]

 Immunohémolyse et ses conséquences

Les complexes immuns des hématies se lient aux récepteurs FcγR des macrophages fœtaux spléniques qu'ils activent. Une destruction des hématies s'ensuit par phagocytose ou lyse de contact. L'hémolyse croît avec la densité en complexes immuns, mais elle dépend aussi de la diversité de la région Fc des anticorps et de la réceptivité des macrophages fœtaux. [7]

- Anémie fœtale

L’anémie est la conséquence fœtale de l’hémolyse. Bien que la tolérance fœtale soit remarquablement bonne, notamment pendant la première moitié de grossesse, cette anémie peut être à l’origine de complications sévères pouvant aller jusqu’à la mort in utéro dans un tableau d’anasarque. A l’état physiologique, le taux d’hémoglobine croît de 9 g/dl à 20 SA à 16 g/dl à terme.

En dessous d’une valeur proche de 7 g/dl au cours du 2^ème trimestre et de 9 g/dl au 3^ème trimestre, l’accroissement du débit cardiaque et l’hypoviscosité sanguine s’accompagnent d’anomalies du rythme cardiaque fœtal (RCF) puis d’épanchements liquidiens intéressant toutes les séreuses et enfin d’œdèmes tissulaires y compris placentaire.

Au maximum est réalisé un tableau d’anasarque, d’abord réversible par transfusion (stade d’insuffisance cardiaque fonctionnelle) puis difficilement réversible après que l’état d’anoxie chronique ait induit des lésions et des remaniements cellulaires profonds (stade d’anasarque lésionnel). La résistance du fœtus à l’anémie lui permet de ne développer aucun signe clinique ou échographique pour des taux d’hémoglobine relativement bas comme 3 à 4 g/dl au début du 2^ème trimestre de plus l’anémie peut se constituer très rapidement au cours des 8^èmes et 9^èmes mois et les signes d’anasarque peuvent être frustes avant la survenue de la mort in utéro. [7]

- Hyperbilirubinémie :

L'hémolyse conduit à un catabolisme accru de l'hémoglobine dont l'hème est transformé en biliverdine, puis en bilirubine non conjuguée qui forme un complexe réversible et de haute affinité avec l'albumine. L'hyperbilirubinémie fœtale s'accompagne d'une hyperbilirubinamnie exploitée à des fins diagnostiques avec l'indice optique à 450 nm (IO 450) de Liley.

Pendant la grossesse la bilirubine est en majeure partie transférée par le placenta vers le secteur maternel, donc sans conséquence en elle-même pour le fœtus. [7]

- L’ictère nucléaire :

Après la naissance, le foie du nouveau-né doit conjuguer la bilirubine libre, et est vite débordé d’autant que souvent immature ou en souffrance. Un ictère nucléaire peut survenir au cours des 1^ers jours de vie après que la bilirubinémie dépasse 200mg/l ; il est la conséquence de l’action toxique de la bilirubine non

conjuguée sur les neurones des noyaux thalamiques, sous thalamiques, du tronc cérébral et du cervelet. (fig. 1) [3]

2- Les Antigènes :

Parmi les 205 groupes sanguins répertoriés, environ 100 ont été impliqués dans les IFM

A coté des antigènes privés ( présents seulement chez quelques familles) ou public ( absents chez moins de deux sujets sur 1000), les antigènes le plus fréquemment « symptomatiques « sont ceux de fréquence moyenne (10% à 90%) au sein des systèmes ABO, Rhésus, Kell, Duffy, Kidd et MNS.

 Système ABO

Le système ABO comprend quatre antigènes : A(001), B (002), A, B (003) et A1 (004). Le système H comprend un antigène de grande fréquence, H, précurseur biochimique des antigènes A et B. La détermination des groupes sanguins est basée sur la présence ou l’absence des antigènes A et/ou B à la surface des hématies et la présence « régulière » d’agglutinines « naturelles » anti-A et anti-B correspondant aux antigènes absents des hématies. Cela permet de déterminer quatre phénotypes principaux dans ce système. Tableau 1. [8]

Tableau 1 : les quatre phénotypes érythrocytaires ABO principaux [8]

Von Dungern, mettant en évidence dès 1911 des différences individuelles de l’antigène A, a subdivisé le groupe A en deux sous-groupes : A1 et A2 (et le groupe AB en A1B et A2B). Chez les sujets porteurs de l’antigène A, environ 80 % des sujets sont A1 et 20 % A2. Cette distinction aboutit à six phénotypes ABO courants où il existe une relation inverse entre l’expression des antigènes A ou B et le précurseur H. L’intensité des réactions observées avec les réactifs anti-H décroît dans l’ordre suivant : O > A2 > B > A2B > A1 > A1B. [8]

Incompatibilité fœto-maternelle ABO est une incompatibilité de groupe entre la mère, qui est le plus souvent de groupe O et le nouveau-né, de groupe non O. elle peut se manifester dès la première grossesse à l’inverse de l’incompatibilité fœto-maternelle Rhésus. [7]

Les anticorps anti-A ou anti-B responsables d’anémie hémolytique du nouveau-né sont des anticorps immuns IgG, synthétisés après contact avec l’antigène. Il ne faut pas confondre ces anticorps immuns avec les anticorps anti-A et anti-B naturels, dits « de groupe », présents chez tout individu ne possédant pas les antigènes correspondants sur la membrane de ses propres hématies, et n’ayant jamais été en contact avec eux ; ces anticorps naturels sont généralement des IgM, qui ne passent donc pas la barrière placentaire. [7]

Le développement d’anticorps immuns anti-A ou anti-B chez une femme se produit : 1) soit par allo-immunisation par voie transplacentaire lors d’une grossesse antérieure ou après une transfusion ; 2) soit, dans 95 % des cas, par hétéro-immunisation après contact avec des agents de l’environnement portant les substances A et B ou ayant une communauté antigénique avec ces substances : pollens, bactéries et micro-organismes de la flore intestinale,

bactéries utilisées dans certains vaccins, extraits tissulaires à usage thérapeutique et certains produits alimentaires d’origine végétale ou animale

Les anticorps immuns IgG anti-A ou anti-B peuvent persister un à deux ans dans la circulation de la mère. Cette persistance transitoire permet de comprendre pourquoi la maladie hémolytique peut n’atteindre qu’un seul enfant d’une même fratrie. [7 ; 9 ; 10 ; 11]

Contrairement aux antigènes Rhésus présents uniquement à la surface des hématies, les antigènes de groupe sanguin A ou B sont exprimés à différents niveaux de l’organisme : cellules endothéliales vasculaires, tissus, plaquettes avec parfois présence de substances A ou B solubles dans le sérum de l’enfant. Les IgG de la mère ayant traversé la barrière placentaire sont donc partiellement neutralisées par l’expression de ces antigènes à différents niveaux. Cela minimise la destruction intravasculaire des hématies ce qui rend la MHFN moins aigue qu’en cas d’IFM Rh. Il faut également préciser que les IgG ne persistent que deux à trois jours dans la circulation du nouveau-né. Sans un titre relativement élevé des anticorps, il n’y aura pas d’hémolyse chez le nourrisson ou l’hémolyse restera très modérée, car les anticorps ne seront pas assez puissants pour activer le complément et ainsi provoquer l’hémolyse. [7 ; 12 ; 13]

 Système RH :

Il est le plus important après ABO, car ses antigènes sont immunogènes. Les cinq antigènes classiques sont, dans l'ordre d'immunogénicité : RH1(D), RH2(C), RH3(E), RH4(c), RH5(e). Ces antigènes dépendent de deux locus étroitement liés qui codent respectivement, l'un pour l'antigène RH1, l'autre pour les deux systèmes alléliques RH2,4 (Cc), RH3,5 (Ee). Le groupe RH standard

présence de RH1 correspond à Rh positif (Rh+), 85 % des individus ; son absence correspond à Rh négatif (Rh-), 15 % des individus.

Il n'y a pas d'anticorps anti-RH naturels ; tous sont des anticorps irréguliers, secondaires à une grossesse ou à une transfusion incompatible. L'antigène RH1 est très immunogène et doit toujours être respecté lors d'une transfusion de CGR. Lorsqu'on transfuse du sang phénotypé compatible, on respecte l'ensemble des antigènes du système RH.

 Les autres systèmes :

-Système KEL : l’AG KEL1 est le plus immunogène après l’AG RH1. Les AC anti-KEL1 représentent environ 13 % des AC immuns

-Système FY : l’AG FY1 est le plus immunogène.

-Système JK : l’AG JK1 est plus immunogène que l’AG JK2. - Système MNS : les AG sont rarement impliqués.

III- Matériels