Effets secondaires éventuels:

Depuis l’avènement de la photothérapie intensive, la pratique de l’exsanguino-transfusion est devenue rare.

Elle n’est pas dénuée de risques associés, d’une part, à la mobilisation de la volémie chez le nouveau-né et, d’autre part, à l’utilisation de produits sanguins labiles [47]

Ses risques de mortalité et de morbidité sont donc difficiles à quantifier [46] :

 Risque de septicémie ou d’abcès de la paroi par l’utilisation d’un matériel non stérile, il faut éviter de suturer à la fin de l’opération, il vaut mieux comprimer jusqu’à l’obtention d’une bonne hémostase.  Risque thromboembolique surtout au niveau des membres inférieurs et

de l’aorte abdominale dû à l’utilisation de cathéters artériels à demeure.

 L’introduction accidentelle de cathéter au niveau du foie peut être responsable d’une nécrose hépatique et d’une entérocolite ulcéronécrotique.

 Episode bénins d’apnée et de bradycardie à la suite de l’injection de gluconate de calcium.[46]

 Une thrombopénie et une hypocalcémie qui touche plus d’un tiers des enfants ayant subi l’EST [47]

c- Autres thérapeutiques :

1-Alimentation et hydratation :

En faisant référence au rappel du métabolisme de la bilirubine, la mise en place d’un transit efficace fait partie des conditions pour que l’élimination de la bilirubine soit optimale et le cycle entérohépatique le plus limité possible. Aussi il est très important d’assurer des tétées régulières, les plus efficaces possibles (induction de la glycuronyl transférase) et précoces pour tous ces enfants.

Il est ainsi démontré que pour les enfants nourris au sein et déshydratés, une supplémentation d’apport lacté (et non simplement hydrique) va améliorer l’efficacité de la photothérapie, limiter la dette énergétique et renforcer la mise en place de l’allaitement maternel.

Il ne faut pas oublier que la photothérapie équipée de tubes fluorescents (qui dégagent de la chaleur) augmente les pertes hydrique insensibles et doit s’accompagner d’une majoration des apports hydriques, surtout chez les enfants les plus fragiles (prématuré, petit poids de naissance) [2].

2-Immunoglobulines polyvalentes intraveineuses : (IgIV)

Depuis quelques années les données rapportant l’efficacité de l’utilisation des immunoglobulines polyvalentes par voie intraveineuse (IgIV) conjugués à la PT dans la prise en charge de l’ictère néonatal par incompatibilité ABO ou Rhésus s’accumulent.

Certaines études ont montré que l’administration d’IgIV associée a la photothérapie chez des nouveau-nées présentant un ictère par incompatibilité ABO ou Rhésus a mis en évidence :

 Une réduction significative du nombre d’enfants justifiant d’une ou de plusieurs EST

 Une réduction significative de la durée d’hospitalisation  Une réduction significative de la durée de photothérapie

Depuis 2004, l’Académie américaine de pédiatrie (AAP) recommande l’utilisation des IgIV à la dose de 0,5 g/kg (éventuellement renouvelable dans les 12 h en cas de nécessité) dans les ictères hémolytiques du nouveau-né par

L’utilisation des IgIV y est proposée sans délai pour les ictères hémolytiques par incompatibilité

ABO ou Rh biologiquement prouvés et menaçants (test de Coombs positif, hémolyse rapide). Dans le cas des ictères immunologiques pour lesquels le test de Coombs est négatif, principalement dans l’incompatibilité ABO, et après une période « probatoire » de 4 h de photothérapie intensive les IgIV peuvent être utilisées. La clé de leurs succès réside dans l’administration la plus précoce possible après la naissance.

Les quelques études ayant analysé la tolérance n’ont rapporté aucun effet indésirable chez les nouveau-né ayant reçu les IgIV avec ou sans PTI.

La grande majorité des études publiées concernent des enfants à terme et excluent les «grands prématurés ». Le seuil en termes d’âge gestationnel autorisant l’utilisation des Ig IV est de 32 semaines d’aménorrhées (SA) pour Girish et al., 36 SA pour Dagoglu et al.

Les recommandations américaines s’adressent quant à elles à des enfants de plus de 35 SA. Sur le plan économique Gottstein et Cooke concluaient dans leur méta-analyse que le coût de l’utilisation des IgIV était largement compensé par une réduction de la durée d’hospitalisation et de la nécessité d’EST [47]

3-Perfusion d’albumine :

L’administration d’albumine peut permettre de réduire la fraction non liée de bilirubine non conjuguée, le temps que la photothérapie fasse décroître suffisamment la bilirubinémie ou que l’EST puisse être débutée. Par ailleurs, l’albumine administrée par voie intraveineuse va mobiliser la bilirubine des

tissus vers le secteur vasculaire, permettant une élimination plus rapide, et augmentant l’efficacité de la photothérapie ou de l’EST.

La décroissance de la bilirubine non conjugué est à interpréter comme une intervention efficace de l’albumine pour fixer la bilirubine en excès, en particulier chez les enfants en difficulté métabolique face à ce pigment (prématurés, hypotrophes, acidose, drogues compétitives associées, etc) [2].

On utilise de l’albumine à 20 % diluée de moitié dans du sérum glucosé à 5 %, en perfusion de 2 à 3h, à la dose de 1 à 1,5 g/kg. Cette perfusion peut, lorsque la bilirubinémie reste dans les zones dangereuses malgré le traitement intensif, être renouvelée 24 heures plus tard. [48]

4-L’Erythropoïétine :

L’ictère néonatal par IFM dans le système rhésus est devenu rare dans les pays développé grâce à une meilleure prise en charge obstétricale des grossesses. De nouveaux traitements tels que l’érythropoïétine recombinante (rHu EPO) ont été essayé ces dernières années avec des résultats plutôt encourageants.

Le traitement consiste à administrer le rHu EPO à la posologie de 750 UI/Kg par semaine soit 250 UI/Kg trois fois par semaine pour une durée de six semaines.

L’anémie secondaire à l’hémolyse par allo-immunisation rhésus peut survenir de quelques jours après la naissance à six, voire sept semaines de vie, elle peut nécessiter une à plusieurs transfusions de concentré globulaire. Ceci rend difficile la définition du moment opportum pour proposer le traitement par rHu EPO. Le facteur limitant l’emploi de rHu EPO dans cette indication peut

être son coût qui peut toute fois être compensé par la réduction du séjour hospitalier ainsi que les économies transfusionnelles et éventuels frais d’hospitalisation de jour. Un autre avantage non négligeable est l’absence de risque infectieux contrairement aux transfusions sanguines. [49]