Evaluation du risque d’IFM chez les patientes immunisées :

Le risque d’hémolyse in utero est estimé par l’étude des ATCD obstétricaux et surtout celles des AC dont le titre et la concentration augmentent généralement de façon significative en cours de grossesse, si le fœtus est incompatible. C’est pourquoi, il est indispensable que toute femme enceinte immunisée soit prise en charge dans un service spécialisé dans le diagnostic anténatal et un service d’immuno-hématologie référent en ce domaine d’activité.

2-1 une connaissance des ATCD anamnestiques tels que :

 des ATCD maternels de transfusions antérieures, de geste en cours de grossesse tels que l’amniocentèse, le prélèvement de sang fœtal…, ou autre situation à risque d’immunisation anti-D chez la mère tel qu’un traumatisme.

 les ATCDs obstétricaux et/ou néonataux tels que la mort in utero, l’anasarque Foteo-placentaire, l’anémie néonatale et l’ictère néonatal intense.

 Le déroulement de la grossesse actuelle avec la recherche de notion de gestes invasifs en cours de grossesse comme l’amniocentèse, un traumatisme ou une manœuvre de version [28].

Dans la série des IFM Rh, 94.5% des mères étaient 2^e geste ou plus, 58.33% ont fait un avortement, et 33.33% avaient eu une mort fœtale in utéro. Des ATCD pathologiques dans la fratrie ont été relevés à type d’ictère néonatal dans 50% des cas et de décès néonatal dans 75% des cas. 77.77% des grossesses étaient suivies et l’échographie était réalisée chez 55.55% des femmes.

2-2 le titrage et le dosage pondéral des AC :

a- le titrage des AC irréguliers : (test indirect à l’antiglobuline).

Le test indirect à l’antiglobuline (TIA) est destiné à mettre en évidence un anticorps libre présent dans le sérum de la patiente. Pour ce faire, le sérum à étudier est mis en présence d’hématies-test portant des antigènes connus et donc capables de fixer les anticorps respectifs.

Des hématies RH1 sont utilisées pour détecter des éventuels anticorps anti-RH1.

Si le sérum contient des anticorps anti-RH1, il y aura de toute évidence fixation des anticorps à la surface des hématies, mais sans les agglutiner spontanément.

Les hématies seront ensuite lavées et centrifugées dans une solution d’anti-IgG humaine (antiglobuline), avant d’être remises en suspension et révélées par une technique en microfiltration ou en microplaque. Si le sérum étudié contient ces anticorps actifs contre l’antigène test, une agglutination sera observée ; et inversement, si le sérum étudié ne contient pas ces anticorps actifs, aucune agglutination ne sera observée. [29] (figure 4 )

Cette méthode est pratiquée sur des dilutions de sérum, de type géométrique, de raison 2, à la température de 37°C et révélée uniquement en tube. Le titre correspond à la plus forte dilution de sérum capable d’entraîner une agglutination pour les anticorps anti-RH1( figure)

Il dépend de nombreux paramètres : concentration en anticorps (non mesurable par le titrage), concentration en antigène, constante d’affinité de l’anticorps, réactifs utilisés (antiglobuline), qualité de la centrifugation, méthode de lecture. [30]

L’évolution du titre doit être estimée dans un même laboratoire au décours de la grossesse, dans des conditions techniques très rigoureuses, par rapport à un standard anticorps de titre et concentration connus, chaque sérum étant testé en parallèle avec l’échantillon de sérum précédent. [1]

Le titrage est réalisé dès la première mise en évidence d’anticorps irréguliers chez la femme enceinte, répété tous les mois jusqu’à la 20^e semaine de grossesse, puis au minimum tous les 15 jours dans la deuxième moitié de la grossesse, avec titrage comparatif reprenant le sérum antérieur [14].

C’est l’examen de choix de surveillance de première intention, il donne un certain reflet du potentiel hémolytique ; l’hémolyse est admise pour un titrage ≤ 1/16 (anti-D).

b- dosage pondéral (DP)

Le DP permet d’exprimer la concentration en µg/ml des IgG anti-RH. Il permet une approche de la concentration réelle en IgG anti-RH dans le sérum maternel. Il s’agit d’une technique semi-quantitative d’agglutination automatisée et donc reproductible, où la constante d’affinité intervient peu. Elle consiste en un dosage comparatif par rapport à un standard anti-RH1 de concentration connue. Le seuil dangereux est de 1µg/ml. [31]

Il a seul, en effet, le pouvoir de quantifier la gravité de l'immunisation et en conséquence le risque d'anémie fœtale qui évolue avec l'âge gestationnel. Il permet d'éviter des explorations invasives inutiles et potentiellement dangereuses [7].

Tableau 4 : Taux « critiques » des anticorps anti-RH1, en fonction de l’âge

gestationnel. [30]

Age gestationnel (SA) Anti-RH1, Dosage pondéral (titre au moins égal à 1/16)

18 4 µg/mL (1 000 U CHP)

24 3 µg/mL (750 U CHP)

28 2 µg/mL (500 U CHP)

32 1 µg/mL (250 U CHP)

36 0,7 µg/mL (175 U CHP)

Dosage pondéral exprimé en µg/ml (1 µg = 5 UI = 250 U CHP) CHP : centre d’hémobiologie périnatale

c- L’association dosage pondéral et titrage des AC :

A condition que ces examens soient effectués par le même laboratoire, l’association permet une meilleure appréciation du risque d’hémolyse in utero car l’activité fonctionnelle d’un AC dépend de sa concentration et de son affinité [31].

A concentration égale, un anticorps ayant un titre puissant (forte affinité) entraîne un risque hémolytique majeur in utero, alors qu’un anticorps ayant un titre faible (faible affinité) n’entraîne pas de risque anténatal grave. Il existe une bonne corrélation avec le degré d’anémie fœtale : un taux inférieur à 1 µg/ml correspond à un enfant peu ou pas atteint ; un taux supérieur à 5 µg/ml correspond à une atteinte hémolytique sérieuse si le fœtus est

antigène-L’association de ces deux examens permet aussi de limiter les gestes invasifs que représentent les amniocentèses et cordocentèses, de mieux préciser le moment où il faudra les pratiquer et de détecter les réactivations qui se produisent 1 fois sur 2 et de façon imprévisible (moment et intensité).

C’est pourquoi ces examens doivent être réalisés dès le début de la grossesse et reprogrammés régulièrement tous les mois jusqu’à la 20^e SA puis tous les 15 jours au delà, voire toutes les semaines en cas d’immunisation sévère. [31]

2-3 Le phénotypage ou génotypage du père

Le diagnostic de l’incompatibilité ne peut être exclu sans crainte que si le père ne possède pas l’antigène cible. Cela suppose donc de disposer d’un document immunohématologique valide ( comportant le phénotype RH-Kell) du père pour pouvoir lever tout suivi spécialisé de la grossesse.

Pour toute RAI positive avec un anticorps à risque fœtal ou néonatal (après identification), le phénotype paternel est à réaliser sur prescription le plus rapidement possible après le diagnostic d’immunisation de la mère.

Cependant, l’absence de situation d’IFME ne peut être affirmée que si l’on dispose d’un groupe sanguin du père avec phénotype concerné confirmant l’homozygotie négative.

En cas d’hétérozygotie phénotypique paternelle ou de phénotype paternel RH1, le fœtus est à considérer, pour l’organisation du suivi de grossesse, comme « présumé incompatible ».

Seul le génotypage du groupe sanguin fœtal permet le diagnostic de certitude d’IFME.

Dans la série d’IFM Rh, le phénotypage du père a été précisé dans 55.55% des cas

Dans la série d’IFM ABO, le phénotypage du père a été précisé dans 40% des cas

2-4 Génotypage des groupes sanguins fœtaux :

Deux modalités de détermination du groupe sanguin du fœtus sont disponibles actuellement.

Elles permettent un diagnostic de certitude de fœtus avec groupe sanguin incompatible pour le groupe sanguin érythrocytaire concerné si le phénotype paternel est « non déterminé » ou « hétérozygote ».

- Génotypage invasif sur biopsie de trophoblaste ou liquide amniotique : Technique validée depuis de nombreuses années pour le RH1, RH4, RH3 et le KEL1, elle a actuellement pour indication les immunisations sévères avec géniteur hétérozygote

Cette modalité invasive comporte un risque de fausse couche inhérent à la procédure de prélèvement d’échantillon fœtal additionné de celui d’activation de l’immunisation ;

- Génotypage de groupe sanguin fœtal non invasif :

L’ADN fœtal est présent, sous forme de fragments, dans le plasma maternel en quantité progressivement croissante avec l’âge gestationnel. Cet ADN fœtal, après extraction et amplification, permet un diagnostic direct non invasif du génotype de certains groupes sanguins du fœtus.

Cet examen est réalisable uniquement dans les laboratoires autorisés à la pratique du diagnostic génétique prénatal sous la responsabilité de praticiens agréés. [2]