La surveillance d’une grossesse à risque :

La surveillance d’une grossesse avec incompatibilité fœto-maternelle comporte une surveillance spécifique qui a pour but d’apprécier le risque d’anémie fœtale et sa sévérité.

L’objectif de cette surveillance est de déterminer si une intervention médicale est nécessaire. En fonction de l’âge de la grossesse, cette intervention peut être la réalisation d’une ou plusieurs transfusions fœtales et/ou la naissance prématurée avec prise en charge adéquate à la naissance.

En cas de risque d’anémie fœtale, il est nécessaire que la prise en charge de cette grossesse soit réalisée en collaboration avec une équipe expérimentée dans ce domaine. [25]

3-1 la surveillance non invasive :

3-1-1 le titrage et le dosage pondéral :

Le taux des AC maternels est assez bien corrélé au risque hémolytique. Les valeurs de titre et de dosage pondéral sont alors à interpréter en fonction du terme de grossesse. (Tableau 8) [1]

Tableau 5 : taux critiques des principaux anticorps à risque fœtal [1]

3-1-2 l’échographie :

La surveillance échographique des grossesses compliquées d’allo-immunisation fœto-maternelle doit être systématique, débutée précocement et régulièrement répétée pour évaluer la gravité de l’affection et du degré

d’atteinte fœtale. Il faut, dans ce but, étudier plus particulièrement le placenta, le

tissu cellulaire sous-cutané, les volumes spléniques et hépatiques, la morphologie hépatique, l’état des séreuses.

L’examen ultra-sonique autorise également l’appréciation du bien-être

fœtal en particulier en surveillant le volume du liquide amniotique, les

Schématiquement on peut distinguer 3 stades évolutifs de l’anémie fœtale (tableau 9) [3]

Tableau 6 : Signes échographiques d’anémie

Stade 0: absence de signes de décompensation, le fœtus essaie de compenser par une érythropoïèse accrue l’hémolyse qu’il subit.

Stade Anasarque Stade I Stade II

Fœtus -Hépatomégalie modérée -Epanchement péricardique -Discret œdème cutané -Vitalité diminuée -Anses bien vues

-Hépatomégalie++ -Ascite++-

-Œdème sous cutané majeur -Immobilisme

-Anses hyperéchogènes Liquide amniotique Léger excès Hydramnios

Placenta Épaisseur augmentée Chair à saucisse

Dans notre série d’étude, une seule échographie qui a révélé une anomalie de type hydrops foetalis, soit 3.03%

3-1-3 le doppler :

L’examen doppler des flux sanguins est un moyen non invasif qui doit compléter cette surveillance.

Dans les formes sévères, les résistances placentaires sont diminuées et le débit sanguin dans la veine ombilicale est accru, témoignant de l’augmentation du travail myocardique, source de défaillance cardiaque in utéro et néonatale. [3]

La mesure du pic systolique cérébral de l’artère moyenne cérébrale (PSC-AMC) représente à ce jour le paramètre de choix dans l’évaluation du degré

Pour ce faire, les opérateurs se référent aux valeurs des PSC-AMC établies en fonction de l’âge gestationnel (courbe de MARI) et calculent chez le fœtus la valeur du PSC-AMC en l’exprimant par rapport a la valeur médiane de la population du même âge gestationnel donnée par les références publiées. Ils établissent ainsi le ≪ MoM ≫ (multiple of médian) du fœtus. Cette valeur est bien corrélée au taux d’hémoglobine fœtal lui aussi exprime en multiple de la médiane de l’hémoglobine pour l’âge gestationnel du fœtus [4].

A partir de cette mesure on peut prévoir avec une bonne fiabilité le risque d’anémie sévère et donc d’indiquer une transfusion fœtale. Le rythme de surveillance préconisé par différents auteurs est hebdomadaire. La valeur de cet examen a été également évaluée pour mesurer le risque de réapparition d’une anémie fœtale après transfusion in utéro.

La valeur du Doppler de l’artère cérébrale moyenne a été comparée à celle de l’amniocentèse pour prédire l’anémie fœtale [2]. Les différents auteurs concluent soit à une valeur identique, soit à une supériorité du Doppler.

Etant donné le caractère non invasif et la facilité de répétition de cet examen, il apparaît clair que le Doppler de l’artère cérébrale moyenne sera amené à remplacer dans la grande majorité des cas l’amniocentèse avant l’étape de cordocentèse. [25]

Dans notre étude le Doppler a été réalisé chez un seul cas dont l’échographie a montré un hydrops foetalis, avec un résultat sans anomalies.

Figure 7 : Mesure du pic systolique de vélocité dans l’artère cérébrale moyenne (A à C)[2]

Figure 8 : Suivi d’une femme avec un anti-D titrant 8000 avec un calcul du PSC-AMC deux fois par semaine.

3-1-4 le rythme cardiaque fœtal RCF :

L’étude électronique du rythme cardiaque fœtal est l’un des éléments principaux de la surveillance du bien-être fœtal au cours des allo-immunisations fœto-maternelles. [4].

L’anémie chronique induite par la déperdition sanguine entraîne une diminution de la capacité de transport de l’hémoglobine, à l’origine d’une hypoxie chronique et d’une acidose métabolique. Les modifications du RCF peuvent alors s’expliquer par l’atteinte des centres nerveux qui participent à la régulation du RCF [32].

L’étude du rythme cardiaque fœtal à partir de 25-26 SA permet d’objectiver des signes de décompensation fœtal, révélant ainsi la gravité de l’IFME et imposant une prise en charge urgente. [25]

Les enregistrements doivent être répètes deux a trois fois par jour selon la gravité [4].

Les anomalies les plus fréquemment décrites sont : RCF sinusoïdal (exceptionnel mais traduit une anémie fœtale de pronostic sévère), RCF peu réactifs et micro oscillants, décélérations et diminution de la variabilité à court terme. [32]

En général, la surveillance d’une grossesse à risque d’alloimmunisation anti-D suit le diagramme suivant : [2]

Figure 10 :

3-2 la surveillance invasive : 3-2-1 l’amniocentèse :

Depuis la généralisation du doppler cérébral, cette analyse qui nécessite un prélèvement par amniocentèse du liquide amniotique, outre ses risques propres, entraine assez souvent une augmentation de l’immunisation en cours ou l’apparition de nouveaux anticorps.

Si son pronostic est exact dans 90 % des cas d’immunisation anti-Rh, il n’est valable qu’a partir de 24 SA et seulement pour une dizaine de jours.

Il conserve quelques indications et seulement en cas d’antécédent grave de MH, pour un taux en nette augmentation, avant 35 SA et en l’absence d’hydrops.

L’amniocentèse permet :

a- La détermination du groupe sanguin fœtal :

Il est parfois utile de déterminer précocement le groupe Rh du fœtus en cas d'hétérozygotie paternelle. Deux techniques sont disponibles :

La technique de coloration immuno-or-argent sur biopsie de trophoblaste permet de déterminer le phénotype Rh et Kell ; la PCR spécifique (appliquée aux gènes Rh D, c, E, et Kell) peut s'effectuer sur des cellules du liquide amniotique ou du trophoblaste [7].

b- Le dosage de la bilirubine dans le liquide amniotique (indice de Liley) :

Le dosage de la bilirubinamnie par spectrophotométrie permet une prédiction du risque d’anémie en évaluant la quantité de bilirubine excrétée dans

le liquide amniotique via les urines fœtales en étudiant l'indice optique à la longueur d’onde 450mm. L'indice calculé est reporté sur le diagramme de Liley (fig. 11) en fonction de l'âge de la grossesse. Il permet de situer l'atteinte hémolytique en trois zones de gravité croissante : une zone inférieure avec un risque très faible d'atteinte, une zone intermédiaire avec atteinte modérée nécessitant une surveillance rapprochée échographique et biologique et une zone supérieure avec atteinte sévère et risque important de mort in utéro en l'absence de traitement. [3] (figure 11 )

Figure 11 : diagramme établi d’après Liley pour évaluer la sévérité de l’atteinte hémolytique fœtale par l’étude des pigments biliaires dans le liquide amniotique. [3]

3-2-2 la cordocentèse :

Le prélèvement sanguin par ponction de cordon sous contrôle échographique permet en une seule séance, d'abord d'avoir en extemporanée le phénotype et le taux d'hémoglobine du fœtus, de le transfuser si cette thérapeutique s'avère nécessaire (IFM prouvée avec anémie majeure Hb < 8 g/l). Ce prélèvement se fait si possible en salle d'opération par une équipe entraînée. Au laboratoire seront effectués un contrôle du groupe et un phénotype de l'enfant, un test de Coombs direct qui, fortement positif signera l'IFM, une numération formule sanguine avec taux de réticulocytes et érythroblastes et un test de Kleihauer confirmant l'origine fœtale du prélèvement, ce qui peut être confirmé par le phénotype « i » chez le fœtus et le nné, et « I » chez l’adulte.

Son indication peut-être systématique dès 18 SA, dans les formes gravissimes à antécédents obstétricaux majeurs et / ou avec un taux d'anticorps très important. Il est plus souvent indiqué sur une concordance de signes permettant de suspecter une anémie importante nécessitant probablement une transfusion. [3]

B- Postnatale :