Analyse et discussion
2- Le traitement chirurgical :
Le but du traitement chirurgical :
Le traitement chirurgical vise à supprimer le parasite et à traiter les lésions occasionnées par le kyste au niveau du parenchyme pulmonaire par l’exérèse du kyste et de son contenu, la fermeture d’éventuelles fistules bronchiques et le traitement de la cavité résiduelle afin de mettre le malade à l’abri des complications tout en préservant son capital fonctionnel respiratoire [16, 75].
Les moyens chirurgicaux :
Le traitement chirurgical du kyste hydatique du poumon chez l’enfant peut se faire selon deux méthodes : La chirurgie conventionnelle et La chirurgie thoracique vidéo- assistée :
La chirurgie conventionnelle : Elle peut être conservatrice ou radicale :
o La chirurgie conservatrice : Elle constitue la meilleure approche thérapeutique chez les jeunes patients permettant une préservation maximale du parenchyme pulmonaire. Elle est réalisée selon trois techniques : L’énucléation selon la technique d’Ugon, la ponction- évacuation selon la technique de Barrett et la périkystectomie selon Pérez Fontana.
o La chirurgie radicale de nécessité : Elle consiste en une exérèse pulmonaire atypique ou systématisée (segmentectomie, lobectomie voir pneumectomie) [16, 35, 75, 117,128].
La chirurgie thoracique vidéo- assistée :
Grâce à l’amélioration apportée dans la vidéo- endoscopie et la création d’une instrumentation chirurgicale nouvelle et adaptée, cette méthode thérapeutique a permis de réaliser l’exérèse du kyste hydatique pulmonaire en diminuant la mortalité et la morbidité post- opératoire avec limitation de la durée d’hospitalisation [73, 120].
105 2-1- La chirurgie conventionnelle :
2-1-1- Anesthésie :
La chirurgie du kyste hydatique pulmonaire est réalisée sous anesthésie générale et intubation sélective.
L’intubation sélective est obtenue par l’utilisation préférentielle des sondes à double- lumière gauche type « carlens ». Elles sont constituées par l’accolement de deux canaux, l’un bronchique gauche et l’autre trachéal et caractérisées par la présence d’un ergot au dessous de l’orifice trachéal qui facilite le positionnement correct des sondes [16, 51, 110].
Ce type de sonde est facile à mettre en place avec un faible risque de déplacement peropératoire diminuant ainsi le risque de contamination endobronchique controlatérale et de choc anaphylactique et évitant l’obstruction bronchique par le matériel hydatique lors de la manipulation du kyste. Elle permet également l’aspiration et la reventilation peropératoire du côté de la lésion [51, 107].
Mais en cas d’intubation difficile avec impossibilité de mettre en place une sonde à double- lumière gauche, les tubes avec bloqueur, le tube Univent et le dispositif d’Arndt, représentent ses deux alternatives [16, 110].
2-1-2 Les voies d’abord :
La thoracotomie latérale ou la postéro- latérale est la voie d’abord la plus utilisée pour ce type de chirurgie. Elle passe le plus souvent par le 5ème ou le 6ème espace intercostal.
Le patient est en décubitus latéral ou dorsal avec le membre supérieur du côté à opérer suspendu au dessus de l’épaule controlatérale et billot sous les côtes [16, 122 128].
La thoracotomie latérale (ou axillaire) permet la plupart des gestes mais n'autorise pas d'extension postérieure ou de trop large résection pariétale. Elle a l'avantage de préserver tous les muscles pariétaux thoraciques quant à La thoracotomie postérolatérale, elle procure un abord plus large, en particulier sur les confins
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thoraciques (diaphragme, sinus costovertébral et sommet pariétothoracique) au prix de sections musculaires [31].
En cas de kystes bilatéraux, et à condition que les lésions soient antérieures, une exérèse en un temps est possible par sternotomie médiane [16, 128].
2-1-3 La protection du champ opératoire :
Elle a pour but d’éviter la dissémination du contenu du kyste hydatique afin d’éliminer toute contamination et/ou un choc anaphylactique. Cette protection repose sur trois points :
La dissection et la manipulation prudentes tout en évitant l’ouverture du kyste dans le champ opératoire ;
L’isolation du reste du champ et notamment de la plèvre par des champs imprégnés d’une solution scolicide ;
La neutralisation du kyste par ponction-aspiration du liquide hydatique, extraction de la membrane hydatique suivie du nettoyage de la cavité résiduelle par une solution scolicide [14, 45,115].
Pour les solutions scolicides, le formol a été abandonné en raison de sa toxicité. L’eau oxygénée, l’éthanol et le povidone- iodine 1% ont cédé la place aux solutions salines hypertoniques qui sont devenues actuellement les plus utilisées dans le monde [16, 45, 117,].
Toutes les solutions scolicides sont potentiellement toxiques notamment les solutions salines hypertoniques qui ne doivent jamais être en contact avec le tissu pulmonaire sain. Pour cette raison, certains auteurs remettent en question leur utilisation en pratique courante [45, 66, 112, 122].
107 2-1-4 Les méthodes chirurgicales :
Tous les kystes hydatiques du poumon doivent être opérés qu’ils soient symptomatiques ou non [16].
Les techniques conservatrices doivent être privilégiées surtout chez l’enfant et l’adolescent porteurs d’une pathologie bénigne amenés à être réinfestés [20, 108, 118].
a) Le traitement conservateur :
La chirurgie conservatrice constitue la meilleure approche thérapeutique du kyste hydatique pulmonaire chez l’enfant, elle est adoptée par la majorité des auteurs [65, 112, 117, 118].
Le traitement du parasite :
Après libération de la totalité du poumon d’éventuelles brides ou de zone de symphyse pleurale, le kyste est facilement repéré par l’aspect blanchâtre de sa coque. En effet, il émerge le plus souvent dans le parenchyme nécessitant parfois une pneumotomie pour y accéder [16, 65, 75].
o La kystectomie :
La technique d’énucléation selon Ugon :
Elle répond à des indications précises pour éviter le risque de rupture du kyste [65, 107].
Sans ouvrir le kyste, on réalise une incision entre le périkyste et la membrane hydatique. Cette incision peut être faite prudemment au bistouri froid pour ne pas léser le kyste. Ensuite, on réalise une véritable expulsion ou accouchement du kyste. Cette manœuvre est facilitée par la réexpansion pulmonaire réalisée par l’anesthésiste, qui une fois que la majorité du kyste apparaît, augmente la pression intra- pulmonaire par insufflations manuelles itératives [14, 16, 65, 75].
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La technique de ponction- évacuation selon Barrett :
C’est la technique la plus utilisée. Elle implique l’aspiration préalable du contenu du kyste avant l’exérèse de la membrane hydatique.
Le kyste est ponctionné au niveau du point culminant par un trocart en évitant toute extravasation du liquide hydatique (risque de dissémination pleurale) [16, 45, 73,107] (figures 54 et 55).
Pour certains auteurs, l’aspiration du liquide hydatique doit être complète sans rien injecter [112, 114], pour d’autres il suffit de diminuer la tension du kyste par l’aspiration d’une quantité du liquide qui sera remplacée par une solution larvicide (solution salée hypertonique) qui restera à l’intérieur du kyste pendant une durée supérieure ou égale à 15 minutes avant que le liquide ne soit complètement aspiré [45, 75, 98] (figures 56 et 57).
Puis, on réalise un agrandissement de l’orifice de ponction suivi de l’extraction de la membrane hydatique à l’aide d’une pince type Duval. On résèque ensuite la totalité de la coque à ras du parenchyme pulmonaire sain. Le fond de la cavité kystique est alors essuyé par une compresse sèche ou bétadinée [14, 70, 107, 117,] (figure 58).
Quelle que soit la technique de kystectomie, il est impératif de suturer les brèches vasculaires et toutes les ouvertures bronchiques [129]. La fermeture des fistules broncho- pleurales est réalisée en fin de procédure à traves le périkyste. Elles sont mieux repérées par le test de « la chambre à air ». Ainsi, on verse du sérum dans la cavité pleurale tout en demandant à l’anesthésiste de réaliser une réexpansion pulmonaire.
La fermeture des fistules broncho-pleurales est réalisée par des points en X d’un fil résorbable. Ces fistules doivent être minutieusement recherchées, en particulier au niveau des replis pour diminuer au maximum les fuites aériennes postopératoires [65, 70, 107]. En cas de kyste infecté, une fistule bronchique
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peut ne pas être suturée pour permettre le drainage du liquide infecté et en cas de kyste hydatique calcifié ou périkyste épais les points de suture doivent être plus serrés et plus profonds [112, 122].
Dans notre série, la technique chirurgicale conservatrice la plus pratiquée était la technique de ponction- aspiration selon Barrett réalisée chez 41 enfants (75,9%) alors que la technique d’énucléation selon Ugon était pratiquée chez 4 enfants (7,4%).
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Figure 54 : Vue peropératoire d’un kyste hydatique [16]
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Figure 56 : Extraction de la membrane hydatique [16]
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113 o La périkystectomie selon Pérez Montana :
Le principe est la dissection du kyste à la jonction du périkyste et du parenchyme sain. Elle consiste à emporter le tissu pulmonaire réactionnel au kyste comme elle peut être réalisée en bloc, emportant le parasite et sa gangue inflammatoire (figure 59).
Cette dissection est réalisée le plus souvent après ponction- aspiration- extraction de la membrane hydatique (kystectomie préalable) tout en suturant au fur et à mesure les vaisseaux et les bronches érodées.
La périkytectomie ne répond pas à un plan chirurgical proprement dit. Ainsi, la dissection peut s’avérer hémorragique [16, 70, 122, 129].
La cavité résiduelle est stérilisée par une solution scolicide tout en prenant compte du risque d’œdème pulmonaire après l’utilisation de solution fortement concentrée [91, 107, 66].
114 Le traitement de la cavité résiduelle :
Les techniques conservatrices laissent une cavité résiduelle intra parenchymateuse dont l’histoire naturelle est difficile à évaluer. On distingue deux techniques pour l’aménagement de cette cavité :
o La kystotomie :
Après stérilisation de la cavité résiduelle par les solutions larvicides [65, 107, 122], certains chirurgiens procèdent uniquement par une simple fermeture des fistules bronchiques et justifient leur attitude par la plasticité morphologique et fonctionnelle qui caractérise le parenchyme pulmonaire des sujets jeunes permettant le comblement spontané de la cavité [45, 48, 78, 112, 122] (figure 60).
o Le capitonnage :
C’est la technique d’aménagement de la cavité résiduelle la plus utilisée actuellement. Pour certains auteurs, cette cavité peut constituer une source de surinfection secondaire.
Plusieurs méthodes de capitonnage ont pu être décrites sans qu’il y ait preuves de leur utilité [16, 112].
Un simple effacement du fond de la cavité par un surjet ou quelques points séparés est suffisant dans la majorité des cas, mais parfois plusieurs surjets ou un surjet hélicoïdal sont nécessaires, sans oublier que la fermeture étanche peut être à l’origine d’atélectasie par oblitération des bronches qui entourent le kyste [45,65, 107] (figures 61 et 62).
La prise en charge de la cavité résiduelle reste controversée. Plusieurs études ont permis de faire la comparaison entre les deux techniques.
La plupart des auteurs optent pour le capitonnage qui permet de réduire la durée d’hospitalisation, la durée de drainage thoracique et la morbidité post opératoire résidant surtout dans les fuites aériennes prolongées et la surinfection [78, 107, 122].
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Figure 60 : Suture des fistules bronchiques [66]
Figure 62 : Couverture de la lésion par le parenchyme pulmonaire [66] Figure 61 : Fermeture de la cavité résiduelle par capitonnage [66]
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D’autres auteurs préfèrent la kystotomie car d’après eux, le capitonnage peut être responsable d’atélectasie, d’hémorragie et de la lacération du tissu pulmonaire surtout pour les kystes compliqués [45, 48], mais certains notent l’absence de différence significative entre ces deux techniques [122].
Dans notre étude, tous les enfants opérés ont bénéficié du traitement de la cavité résiduelle par capitonnage hélicoïdal.
b) Le traitement radical :
La chirurgie radicale de nécessité consiste en une exérèse pulmonaire atypique au systématisée :
Les résections pulmonaires atypiques :
Il s’agit de sections transpulmonaires sans tenir compte de la distribution bronchique et vasculaire en passant à distance du kyste. L’usage de pinces automatiques rend cette technique particulièrement adaptée aux lésions périphériques de petites tailles [16, 127, 128].
Les résections pulmonaires systématisées
Les segmentectomies et les lobectomies sont utilisées par de nombreux auteurs pour l’exérèse des kystes hydatiques du poumon. Dans ce cadre, ces résections ne présentent pas de particularité. A l’extrême et de façon exceptionnelle, une pneumectomie peut être nécessaire [70, 107, 128, 129].
2-2- La chirurgie thoracique vidéo- assistée : 2-2-1 Historique :
Tout au long de ce siècle, la thoracoscopie a été de plus en plus utilisée, en particulier pour le traitement des pathologies pleurales. Grâce à l’introduction de la vidéo- thoracoscopie ainsi qu’à la modernisation de l’instrumentation endoscopique, les indications à la thoracoscopie se sont élargies dès 1990.
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Il est possible actuellement de prendre en charge, outre les maladies pleurales, plusieurs autres pathologies intra-thoraciques dont le kyste hydatique pulmonaire [19, 95, 99, 120].
2-2-2 L’anesthésie et la position du malade :
La chirurgie thoracique vidéo- assistée est une intervention chirurgicale qui se fait sous anesthésie générale et intubation sélective sur un malade installé en décubitus latéral, le bras surélevé maintenu en place par un arceau [89, 110, 120] (figure 63).
118 2-2-3 Le matériel :
La chirurgie thoracique vidéo- assistée s’effectue grâce à deux éléments : Le système optique ;
Les instruments spécifiques.
a) Le système optique :
Les endoscopes :
Il s’agit d’un endoscope rigide de 10 mm de diamètre possédant un canal opérateur. Avec le développement des instruments, certains utilisent des endoscopes rigides à extrémité flexible qui semble être un compromis intéressant pour les diverses applications de la thoracoscopie.
Ces optiques sont branchées sur une vidéo- caméra qui permet d’explorer de façon visuelle la cavité pleurale tout en agrandissant les éléments visualisés, donc la vision est plus fine et la réalisation de la dissection est plus minutieuse [60, 89, 96].
La source lumineuse :
La source lumineuse est généralement une lumière froide provenant d’une lampe à arc dans une atmosphère à Xénon. Ce type de source lumineuse permet d’obtenir une lumière très puissante, constante et proche de la lumière naturelle [60, 89].
b) Les instruments spécifiques :
Les trocarts :
Plus légers et non métalliques, les trocarts type Thoracoport ND sont recommandés. Ils ont l’avantage de posséder un obturateur à pointe émoussée écartant les tissus de façon atraumatique.
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Les instruments de dissection et de préhension [73, 89, 96]: Il s’agit de:
o Pince à biopsie ;
o Ciseaux droits et courbes à extrémités mousses non traumatisantes pour la dissection et la section ;
o Dissecteurs.
Matériel de suture :
o Les nœuds endoscopiques :
Deux techniques sont possibles : Soit on utilise des nœuds endoscopiques préparés sorte de lasso (type ENDOLOOP), soit le chirurgien prépare un nœud extra- corporel de Roedes (figure 64);
120 o Les clips et les agrafes :
Ce sont les systèmes de suture les plus utilisés. Les clips sont des agrafes en titane appliquées à l’aide d’une pince endoscopique (système ENDOCLIP). Cette pince à usage unique peut effectuer une rotation de 360°. Les systèmes à agrafes multisutures type ENDO- GIA assurent à la fois la résection et la suture des tissus concernés.
2-2-4 La technique de la chirurgie thoracique vidéo- assistée :
La chirurgie thoracique vidéo- assistée permet une exploration diagnostique et thérapeutique de la cavité pleurale après la création de « l’espace de travail » ou « la fenêtre pleurale ».
Cet espace de travail est formé par l’affaissement du poumon lors de la réalisation du pneumothorax provoqué par la mise en place des instruments. Une fois constitué, il reste maintenu entre la paroi thoracique rigide et le poumon affaissé. Cela impose une collaboration du médecin anesthésiste qui assure une ventilation à fréquence rapide et à petit volume [95, 89, 96].
En général, trois ou quatre orifices de 10 à 12 mm sont réalisés selon une configuration triangulaire permettant le passage de l’endoscope et des instruments nécessaires. L’ensemble de l’intervention se réalise au niveau de ces canaux opératoires grâce au développement ces dernières années d’une instrumentation endoscopique sophistiquée. L’optique est souvent introduite au niveau du 5ème
espace intercostal en avant de la ligne axillaire moyenne [37, 95, 89].
Une mini- thoracotomie de 3 à 5 cm de long est pratiquée en un point jugé idéal après inspection de la cavité thoracique par le canal opératoire principal (figure 65). Elle permet à l’opérateur de bénéficier tout au long de l’intervention d’une double vision : Vision directe au travers de l’orifice de mini- thoracotomie et vision par écran. L’ensemble des gestes chirurgicaux (libération des adhérences, exposition des
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scissures, dissection et section vasculaires et bronchiques et extraction de la pièce opératoire) est réalisé au niveau de la mini- thoracotomie.
L’extraction de certaines pièces peut entraîner une contamination au niveau de l’orifice de sortie. Pour prévoir ces risques, ces pièces doivent être placées dans un sac avant l’extraction (figure 68).
Lorsque les pièces sont volumineuses, elles doivent être ponctionnées ou broyées à l'intérieur d'un sac pour éviter d'agrandir de façon trop importante un des orifices de trocart en faisant perdre tout le bénéfice pariétal de la chirurgie endoscopique [38, 73, 89, 96, 117].
1- Orifice pour l’optique : Extrémité antérieure du 5ème EIC en dedans de la ligne axillaire moyenne.
2- Mini- thoracotomie.
3- Orifice pour le passage de pinces à agrafage automatique ou autres instruments.
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2-2-5 Les avantages de la Chirurgie thoracique vidéo- assistée :
L’avantage principal de cette technique est la réduction importante du traumatisme pariétal et viscéral par rapport à la « chirurgie ouverte » :
L’absence de section musculaire et/ ou d’écartement intercostal permet de limiter considérablement la douleur postopératoire. Les troubles de la ventilation et l’encombrement bronchique, habituellement favorisés par la limitation des mouvements respiratoires dus à la douleur et à la section musculaire, sont très nettement diminués. L’immobilisation du patient et sa durée d’hospitalisation peuvent être raccourcis.
La limitation des adhérences consécutives aux manipulations grâce à l’œil de l’endoscope qui permet de visualiser une région sans mobilisation des structures de voisinage.
L’aspect court et esthétique des cicatrices d’incision correspondant aux points d’entrée des trocarts [73, 95, 96].
2-2-6 Les complications de la chirurgie thoracique vidéo- assistée :
Les complications sont rares et souvent bénignes. La morbidité se répartit en morbidité peropératoire, représentée par les hémorragies nécessitant une thoracotomie d’hémostase, et une morbidité post- opératoire, représentée par le bullage prolongé, les pneumothorax et les atélectasies [73].
2-2- 7- Les contre- indications de la chirurgie thoracique vidéo- assistée :
Il n’y a pas de véritable contre- indication. Seules les situations où la création d’un pneumothorax est impossible ne permettent pas la thoracoscopie. C’est-à-dire en cas d’antécédents infectieux responsables de séquelles adhérentielles et en cas de distension bulleuse ou emphysémateuse [73, 96].
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2-2-8 Le traitement des kystes hydatiques pulmonaires par la chirurgie thoracique vidéo- assistée :
Le traitement des kystes hydatiques du poumon par thoracoscopie a été proposé chez l’enfant en 1993.
Il répond aux principes de la chirurgie ouverte conservatrice sur le lobe atteint selon l’acrostiche P.A.I.R.E. (Ponction du kyste, Aspiration partielle avant Instillation de scolicide comme le sérum salé hypertonique à 10%, Réaspiration du contenu du kyste après 15 minutes, c’est-à-dire après le temps nécessaire pour que les parasites soient détruits par choc osmotique, et enfin Extraction de la membrane proligère).
Intubation sélective ou mieux, après un blocage de la bronche souche du côté à opérer par une sonde de Fogarty (figure 66);
L’installation du patient se fait en position de thoracotomie ; Le trocart optique est introduit en plèvre libre ;
Le kyste est repéré par son dôme saillant, généralement fixé par quelques adhérences à la plèvre pariétale. Celles-ci sont laissées en place durant toute l’intervention, jusqu’au retrait de la membrane proligère et suture des fistules bronchiques ;
Après cette phase d’inspection, la cavité pleurale est inondée de sérum salé hypertonique à 10% afin de protéger la plèvre libre de toute souillure parasitaire ;
P.A.I.R.E. ;
Le repérage des fistules bronchiques ne peut se faire qu’après avoir dégonflé le ballonnet de la sonde de Fogarty, remettant en circuit ventilatoire le territoire pulmonaire préalablement exclu. Les fistules sont suturées ou agrafées selon leur taille et les difficultés rencontrées. Une grande minutie doit présider à ce temps opératoire. La persistance d’une fistule bronchique expose à un bullage important voire à une chirurgie secondaire (figures 67 et 69);
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Un drainage de la cavité périkystique résiduelle doit permettre le collapsus progressif de celle-ci en quelques jours, afin d’éviter une pneumatocèle secondaire toujours possible ;
Le drainage postérieur et antérieur du reste de la cavité pleurale libre assure une bonne expansion du parenchyme pulmonaire sous couvert d’une kinésithérapie post- opératoire immédiatement commencée dès les premières heures qui suivent l’intervention chirurgicale [73, 120].
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Figure 67 : Ponction et kystotomie d’un KHP non compliqué lors d’une thoracoscopie vidéo- assistée [121]
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Figure 68 : Dispositif d’extraction de la membrane hydatique [121]
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2-3- Le traitement par ponction vidange transpariétale :