Le système de soin

La qualité de la relation thérapeutique patient-soignant représente un facteur d’influence primordial sur l’adhésion au traitement médicamenteux. Une bonne relation de confiance avec les professionnels de santé a un impact significatif sur la perception du patient de l’utilité de son traitement, son sentiment d’auto-efficacité concernant sa capacité à adhérer à son traitement, le taux d’adhérence thérapeutique et la satisfaction du patient.

Pour se faire, l’organisation et la qualité du réseau de soins doivent être optimales pour celui-ci. En effet, un délai d’attente important pour obtenir un rendez-vous, une fréquence de rendez-vous faible, des contacts brefs et un suivi par des soignants différents seront des facteurs corrélés à un défaut d’adhésion aux soins et donc à un manque d’observance de la part du patient. 110 III.5.1. Facteurs liés au médecin III.5.1.1. Attitude du médecin vis-à-vis du patient : 4 modèles Plusieurs travaux sur l’observance ont permis d’identifier les attentes du patient vis-à- vis de son médecin qui favorisent une bonne observance. On retrouve ainsi : - L’appréciation de la compétence : le soin mis dans l’évaluation de la situation et la qualité des traitements prescrits - La capacité à comprendre la singularité de l’expérience du patient - La clarté de la communication - La capacité à construire un véritable partenariat - La manifestation de respect.

Tout ceci conduisant à l’installation d’une confiance entre le soignant et le soigné considérée comme clef de voûte de cette relation. 100, 111

Ces attentes ont permis d’enclencher une évolution des modèles de relation existant entre le médecin et le patient, passant progressivement d’un modèle dit « paternaliste » où le médecin faisant figure d’autorité est seul maître détenteur du savoir, du contrôle et de la décision thérapeutique pour le patient ; à un modèle qualifié « d’interprétatif », basé sur une relation d’égalité entre le médecin et le patient, axée sur une prise de

décision partagée.

En effet, au fil des années, la révolution technologique, l’accès à l’information et les évolutions sociétales ont conduit le patient lui-même au rang d’expert. Le patient est ainsi passé du statut de spectateur à celui d’acteur de sa santé. Un juste équilibre entre bienveillance de la part du médecin et autonomie du patient, un traitement d’égal à égal est invoqué comme facteur de succès. Dans ce modèle interprétatif, le médecin se doit d’apporter un maximum d’information au patient, de décrire les avantages et inconvénients de la prise en charge et surtout de l’aider à préciser ses préférences pour le choix mais également pour la mise en place d’un traitement, pour qu’ensemble ils puissent prendre la décision la plus adaptée au cas du patient ; on appelle celà un processus de décision partagée. Dans ce modèle, on guide plus qu’on ne dirige, on danse plus qu’on ne lutte, on écoute plus qu’on ne parle. 99, 100, 111 Ce modèle interprétatif est considéré comme gage de réussite aux actions d’Education Thérapeutique pour le Patient (ETP) que nous aborderons dans le prochain chapitre. Ce modèle interprétatif tarde néanmoins à être appliqué car il entraîne une déconstruction totale du concept du médecin et du patient. Aux côtés des deux premiers modèles paternaliste et interprétatif se positionnent deux autres modèles intermédiaires : 100, 111

- Le modèle « informatif », diamétralement opposé au modèle paternaliste. Ici le médecin se contente juste d’informer, laissant le patient prendre seul sa décision.

- Le modèle « délibératif », en opposition au modèle interprétatif. Le médecin annoncera ses préférences sans pour autant aider le patient à préciser les siennes et à décider.

III.5.1.2. Facteur temps

Le facteur temps est un facteur non négligeable à prendre en compte dans l’observance d’un traitement. En effet, ce dernier est perçu différemment par le patient que le médecin : le temps pour le patient de comprendre et accepter le diagnostic, le temps pour lui de comprendre et accepter le nouveau traitement n’est pas le même que celui nécessaire au médecin pour passer à l’action ; il lui faut donc être disponible et avoir la présence nécessaire pour comprendre la situation du patient.

La médecine du 21ème _{siècle, basée sur une recherche permanente d’efficience, peut-elle} permettre au médecin d’être pleinement dans le temps de parcours de soin de son patient ? Au cœur de cette problématique se concurrencent dans une course effrénée, les objectifs économiques de maîtrise des dépenses de santé d’une part, et les objectifs de santé publique d’accès des patients aux innovations technologiques coûteuses, d’autre part. De cette conjoncture médicale en résulte une constriction du temps dédié à la

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consultation médicale. Une revue de la littérature menée sur une période de plus de 30 ans par EPSTEIN indique que pour une consultation de 20 minutes, les médecins consacrent en moyenne moins d’une minute pour discuter du traitement. 100, 113

Et pourtant, le temps de rédaction de l’ordonnance et de l’explication des tenants et des aboutissants du traitement est important dans une consultation pour amener le patient à une bonne observance. Cette communication avec le patient sur la médication l’aide non seulement à comprendre comment prendre son traitement mais fournit également la motivation nécessaire pour une correcte auto-administration. Le commentaire d’ordonnance est un outil efficace permettant de vérifier le niveau de compréhension du patient et lui expliquer les éventuels changements. 110 III.5.2. Facteurs liés au pharmacien La place du pharmacien dans l’observance thérapeutique est indéniable, que ce soit au niveau de la détection de la non-observance ou dans la participation aux actions et d’ETP et d’accompagnement du patient. Le pharmacien d’officine, en tant qu’interlocuteur de grande proximité, est le dernier acteur de la chaîne visant à mettre en place un traitement puisque dispensateur de ce traitement. Ce faisant, il contribue largement à la construction de la solide alliance thérapeutique entre le patient et son traitement, notamment dans la prise en charge des maladies chroniques. 100

Son rôle clef de partenaire de la relation déjà établie entre le médecin et le patient doit permettre d’instaurer une perspective évolutive au traitement et donner à la prescription médicale une allure de projet thérapeutique. A l’instar de celui du médecin, l’impact du pharmacien d’officine sur le processus décisionnel de l’adhésion et au suivi du traitement est importante. Les attitudes propres à ce professionnel santé favorisant l’observance thérapeutique ont été largement identifiées : le niveau d’information, le respect des patients, la capacité à motiver, l’écoute ainsi que les compétences professionnelles. 99, 100, 114

III.5.3. Les autres professionnels de santé

Tous les professionnels de santé ont un rôle à jouer dans la stimulation et le suivi du patient. Leurs encouragements respectifs et le succès du traitement ont, à long terme, une influence importante sur le comportement du malade.

Les infirmier(e)s sont des interlocuteurs(trices) privilégié(e)s pour les patients suivis à domicile ; pouvant aisément discuter des traitements prescrits, des effets indésirables ressentis, aider le patient à suivre sa médication ou adopter une attitude empathique et compréhensive pour lui permettre de mieux accepter sa pathologie et sa thérapeutique. 110